脑卒后肩痛的康复治疗

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1、脑卒中后肩痛的康复治疗——康复0931班戴金娥朱乐英肩痛是脑卒屮患者早期常出现的并发症之一，常发生在发病后2〜3个月，最早在发病后2周叫多发生在Brunnstromll〜111⑵期。主要表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样痛或难以忍受的感觉等，肩关节活动明显受限，严重影响患者的康复治疗与休息，对患侧上肢运动功能的恢复极为不利，使患者产生情绪和心理障碍®役脑卒中后肩痛的发生率存在较大差别,据国外报道为16%〜72%,国内报道则为5%〜84%[6]o1肩痛的病因1.1运动损伤①脑卒中后早期患侧常呈迟缓性瘫痪，导致患侧肩关节周围组织松弛,在护理或被动活动屮，极易导致关节损伤引起疼痛；②不恰当的肩

2、关节被动活动造成反复的软组织损伤，引发疼痛⑵。其原因有：紧靠肩峰的软组织受挤压，如肩胛一胸廓关节功能不良时进行的肩关节活动度训练、肩内旋位的运动使肱骨小结节不断挤压喙突下滑囊产生滑囊炎；靠近骨头的软组织受到摩擦；软组织受牵拉。③患者如果同时存在感觉或认知功能障碍,常对关节损伤或疼痛反应迟钝，使护理或治疗人员不能及时了解患者的病情，而在其后的护理或治疗中进一步损伤其关节。1.2痉挛脑卒中后偏瘫的上肢常表现为典型的屈肌痉挛模式，使肩关节处于内收内旋位。长时间的肌痉挛使附着在骨膜上的肌肉长时间强烈的持续收缩导致肩痛，而牵伸痉挛的肌肉可使疼痛加重。引起肩关节内收或内旋的肌肉包括胸大肌、肩胛下

3、肌、大圆肌和背阔肌,而胸大肌和肩胛下肌被认为是最常见的痉挛的肌肉⑺。Bohannon和Hecht^等认为肩外旋受限是肩痛最重要的原因，而肩胛下肌痉挛则是主要原因。胸大肌作为肩胛下肌的I•办同肌，使肩关节内收内旋。1.3肩关节半脱位肩关节半脱位在脑卒中患者中也很常见，发生率为17%〜81%

4、,0],被普遍认为是导致肩痛的原因之一oBruton[u]认为肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，通过非特异性机制产生疼痛。肩关节半脱位可能与肩痛凝肩、臂丛神经牵拉伤有关，如果半脱位不矫正，牵拉时可导致疼痛、关节活动度下降及挛缩。但冇研究认为二者Z间并无因果关系，并非所有半脱位患者均出现肩痛oB

5、obath等心⑷认为肩关节半脱位并不引起肩痛。然而，脑卒中后早期给予偏瘫上肢足够支持以预防肩关节半脱位，在脑卒中早期康复中仍然重要。1.4肩-手综合征目前为止其发病原因并不清楚，多认为是反射性交感神经营养不良导致，是偏瘫患者比较常见的并发症。其特征是肩或手部的剧痛、运动受限、手浮肿，肩和手的皮肤及肌肉的肿胀和萎缩。关于肩-手综合征的病因与机制，至今不甚清楚，但认为可能与颈交感神经功能障碍、肩-手泵功能障碍、腕关节异常屈曲或过度伸展、静脉输液和患手外伤等因素有关。1.5综合因素GriffinJW15J作了有关偏瘫肩痛成因和防治的回顾性研究。他认为此并发症的成因不是十分明确，但与其相关的

6、因索可能冇神经损伤、软组织损伤、肩关节半脱位、肩-手综合征等。此外，许多脑卒屮患者是老年人，关节的退行性病变非常常见，使肩关节容易因被动运动而损伤，现在的诊断手段无法排除骨关节病变的卒中后发作。2肩痛的评价2.1疼痛的评价①简化McGill问卷：简化McGill疼痛问卷(short-formMPQ)是Melzack在1987年提出的一种将视觉模拟评分法(VAS)加入具中的综合性问卷，在治疗前、屮、后测定，可以看出疼痛症状的变化。②视觉模拟评分法(VAS)：是最常用的检测疼痛的方法，检查者画一长为10cm的线段，并标好刻度，让患者根据自己的疼痛程度在线段上划上相应的点，不求十分准确，以

7、能反映患者的主观疼痛感觉程度为准。0分为无痛，4分为疼痛影响睡眠，7分为因疼痛无法入睡，10分为无法忍受的剧痛。2.2肩关节活动测量患者一旦出现肩痛，不论主动或被动活动肩关节均会明显受限,随着疼痛的好转，肩关节受限的程度会随之减轻，因此，肩关节活动度可作为肩痛的一个评价指标。应测量肩关节屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋六个方向的活动度。2.3情绪的评价肩痛患者的情绪反应多以焦虑、抑郁为主,常用量表冇汉密尔顿焦虑、抑郁评定量表或Zung焦虑、抑郁口评量表。3肩痛的治疗脑卒屮后肩痛的处理较难，治疗原则为积极的综合治疗，包括运动疗法、物理因子和传统治疗和药物治疗。3.1运动疗法对疼痛肩的

8、活动应在一个逐渐增加的不痛的范围内进行。为了抑制使肩胛骨向下方旋转的肌肉痉挛，扩大肩关节的活动度，必须将上肢肩胛骨的运动中点设计为前方运动。如为了使肩关节前屈、上举，可以做以下动作：%1被动肩关节前屈训练：患者平卧位，双侧下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向运动，降低躯干肌痉挛；在肘关节伸直状态下，治疗者把患侧上肢上举到无不适的位置。治疗者应清楚了解患者肩部不适的部位，并用一只手握住患者患侧上肢，轻轻牵拉保持在向前及外旋的位置，用另一只手托起患侧上肢肱骨头，用手指保