温红侠-胸腔积液

《温红侠-胸腔积液》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、胸腔积液PleuralEffusion陕西省人民医院内科教研室温红侠教学目的掌握漏出液和渗出液的鉴别点。掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断。掌握结核性胸膜炎的防治方法。了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义一、胸水的循环机制正常10－15ml滤出/吸收动态平衡。产生超过吸收则导致胸腔积液壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水的循环机制-正常情况下胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细

2、血管的滤过，其吸收主要是依靠壁层胸膜淋巴管。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。二、病因和发病机制滤过增多胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低重吸收减少：壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤三、临床表现胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发热symptom临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs四、辅助检查X线:有助于确定胸水量CT:有助于发现胸膜及肺内病灶B超：确定胸水量、胸穿定位、引导下胸穿胸水量的相关检查四、辅助检查常规检查：生化检查：酶学:免疫学检查：肿瘤

3、标记物：病原体：细胞学：胸水性质相关检查五诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：几种常见病因所致胸腔积液的特点在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，

4、白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA正常增高染色体整倍体非整倍

5、体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时抗结核治疗一、治疗原则：早期:缩短传染期。联合:方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量:个体化规律:坚持规律用药是治疗成功的关键。全程:充分灭菌，减少复发。二、抗结核药物药物A菌群B菌群C菌群链霉素＋＋＋00异烟肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋主要抗结核药物的杀菌作用等级早期杀菌灭菌作用防止耐药产生高HR、ZH、R中E、RHE、S低S、Z、TS、E、TZ、TH:异烟肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E

6、:乙胺丁醇S:链霉素T:胺硫脲常用抗结核药物的作用分级三、化疗方法有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。不良反应少（特别是治疗率不超过5%）病人可接受性好（主要是指耐受性与用药方便）。经济（国家免费治疗政策能保证实施）。药源充足（不要有中断药品供应的现象出现）。化疗方案的制定原则对多耐药肺结核的治疗1、初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%;初始耐多药率7.6%,获得性耐多药率为17.1%2、原则：根据药敏选药，但治疗方案中最少4种敏感药.6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs对AIDS合并肺结核的治疗以6个月短程化疗为主，可适当延长疗程

7、。糖尿病合并肺结核的治疗与单纯性肺结核相同，但治疗时间延长。积极控制血糖。肝炎合并肺结核的治疗治疗方案：2SHE/10HE严密观察肝功能四、对症处理1.毒性症状：在强有力的化疗方案治疗下，可以使用皮质激素，如强的松20mg/日，1-2周后，以后每周递减5mg，共4－8周。2、咯血处理咯血：少量<100ml/天中量100~500ml/天大量>500ml/天或1次超过100ml四、对症处理1）少量咯血，给病人做思