关于医院感染管理及医疗废物管理检查情况汇报材料

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1、东卫[2008]268号关于院感和医疗废物管理检查情况的通报各医疗卫生单位：2008年10月13日至10月30日，我局抽调有关人员，组成两个检查组，按照统一的检查方法和考核标准，分别对全市42家医院进行了《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》执行情况的检查，现将检查情况通报如下：一、基本情况及特点1、领导重视、组织健全从这次对全市42家医院的检查情况看，各医院院感管理意识普遍提高，院领导对医院感染管理、医疗废物管理工作比较重视。如市人民医院、中医院、唐洋中心卫生院、富安中心卫生院、六灶医院、东津医院等，有健全的医院感染及医疗废物管理组织,院长担任主

2、任，分管院长为副主任；大部分医院重视对全院职工进行相关知识培训、并进行考试。2、制度落实、措施到位大多数医院有较完善的医院感染管理和医疗废物管理制度，在诊疗过程中，能严格执行无菌技术操作规范；医院感染和医疗废物管理领导组织，能定期开展活动，组织检查本单位存在问题,并制定相应措施，切实加以解决。唐洋中心卫生院对手术室、产房及内外科治疗室等重要场所，新增了空气净化消毒机，对降低医院感染率，提供了保障。3、管理规范、责任明确大部分医院无菌物品管理较规范，做到专柜存放，排放有序;手术包外有3M胶带，包内有化学指示卡，供应室工艺监测记录齐全；消毒液、容器能按规定

3、要求进行更换、灭菌；诊疗用品做到一用一灭菌。时堤中心卫生院对使用中戊二醛消毒液不定期采用戊二醛浓度测试卡进行测试。4、医院消毒效果监测结果良好全市各级各类医疗机构对灭菌物品的消毒、消毒液的购置及消毒液的配制和使用都比较重视，并认真执行消毒技术规范，监测结果总体状况较好。检查中存在的问题（一）医院感染管理方面:部分医院组织制度不健全，未制定应急预案，院感管理人员工作职责不明确，对自己所从事的工作业务不熟练。少数医院有组织、有制度但未认真履行，措施不落实，工作有布置但缺少检查、指导，存在问题的改进措施不到位。治疗室存放杂物，一次性医疗废物不按要求处理、空气

4、消毒不规范等老大难问题长期得不到解决。（二）医院感染预防和控制：1、有些单位院感管理知识的培训不到位，个人防护意识不强，消毒液配比、高压锅消毒等知识欠缺，少部分医务人员衣冠不整洁，护士头发披肩。2、部分医院环境较差，晨间护理不到位，未做到一床一巾;床单元不整洁，白天家属睡床，病房杂物较多；少数单位病室空气混浊，拖把混用现象严重，增加了院内感染机会。3、有些医院用于空气消毒的紫外线灯配备不足，悬挂位置不正确，房屋面积过大，紫外线灯消毒难以达效。部分医院手术室无菌包存放不符合要求，未专室专柜存放。包布有污渍、斑点,器械有血迹、锈斑；包内无化学指示卡，包外3

5、M胶带未变黑，灭菌后的包未烘干；个别医院手术室有过期包。4、少数医院供应室条件简陋，消毒人员不固定，无证上岗，缺乏专业知识，难以保证无菌物品的消毒质量。5、部分医疗机构不愿增加消毒设施和消毒药品的投入，影响了院感管理工作的规范开展；少数医院无菌持物钳与容器不配套；无菌持物钳数量少，使用时重复污染，个别医院只更换消毒液、而容器不更换消毒。大部分医院对使用中的碘酒、酒精未做到每周更换消毒两次，书写的名称、日期、签名不规范，未严格执行无菌贮槽打开后只能使用24小时的规定。特别是实行业务收入单独核算的部门或科室，为了降低消耗，节约成本，消毒管理工作长期处于应付

6、的状态。6、使用中的湿化瓶未每日更换，备用的湿化瓶未干燥保存;少数医院体温表、止血带数量少于住院病人数量，病区无治疗车。各种消毒液更换记录、消毒记录不规范，缺乏统一的表格格式。7、医疗废物处置间、暂存点无文字说明及警示标识；有部分医院无处置间，医疗废物就放在治疗室，部分医院暂存点不符合要求；大部分医院专职人员，无防护设施，未建立健康档案。（三）医院消毒效果监测存在问题：从院感监测结果看，少数医疗机构对于诊疗场所空气、物体表面、医护人员手等方面消毒的重视程度明显不够，对紫外线的空气消毒、物体表面的擦抹消毒等方面督查不力，致使少数部门或科室在消毒的某些环节

7、上流于形式。三、要求1、各有关医院要高度重视医院感染管理工作，充分发挥医院感染管理组织的作用，进一步明确相关人员职责，不断强化医院感染管理意识和有关人员的工作责任心，加强各类人员院感管理知识的培训，提高其管理水平和控制院感的本领。2、定期或不定期组织对全院院感管理工作进行检查，通报全院医院感染管理工作情况，发现问题及时制定有效的改进措施。坚持长效管理，做到工作有布置、有落实、有检查、有整改。确保医院感染管理和医疗废物管理的各项工作落到实处。3、我局督查情况反馈书将于近期发至各单位，希即对照标准进行整改，并将整改情况于11月底报局医政科。以上通报，希立即

8、传达。二OO八年十一月六日主题词：院感医疗废物检查通报