在重症监护病房开展临床药学服务的探索与体会

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1、在重症监护病房开展临床药学服务的探索与体会摘要：目的为重症监护病房开展一临床药学服务提供借鉴。方法总结重症监护病房开展临床药学服务的内容、形式和方法。结果与结论临床药师在重症监护病厉开展I临床药学服务工作可取得良好效果，使患者川药更为介理、安全、有效。关键词：临床药师；药学服务；重症监护病房临床药学服务是保院药学发展和实践的重要组成部分，以介理川药为核心内容。II前我国开展临床药学服务工作主要集中在普通科室病厉，而对重症监护病厉危重疾病患者重视不够。重症监护病房患者的特殊性，决定了其临床药学服务内容比较特殊。现就我院重症监护病厉临床药学服务的实践体会介绍如下，为更好地开展此项工作提供参考。1垂

2、症监护病房临床药学服务的重点山于重症监护病厉的特殊性，在重症监护病龙开展临床药学服务，要充分考虑医师的用药习惯和患者情况。临床药师应通过深入学习相关专业医学知识，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床纱学服务更具专业化，并最终参与合理用药方案的制订。重症监护病房收治的各种危重疾病患者，除严重病理生理紊乱外，侵人性操作繁多，使用抗菌药物的抗菌谱广、量大、吋间长，患者处于局部或全身免疫功能低下状态，是医院感染的高危人群。临床药师参与抗感染治疗是重症监护病房开展药学服务的重点内容，在参与过程屮首先要了解患者的细菌感染情况，同时明确感染细菌的种类与药物敏感情况。诊断一旦明确，应按照抗菌药物应用原则，

3、针对不同患者病理、生理情况制定个体化治疗方案。治疗给药注意一定要给沖足量的敏感药物，同时规范给药次数与给药方法，以提高疗效。治疗过程中坚持冋访，重点在用药后1欽？d,以3d为周期进行评估，决定是否调整抗菌药物的应用，最大限度发挥临床药师的作用。2垂症监护病房药学服务工作方式和内容2」开展纱物应用调查对重点患者进行冋访，详细询问用药怙:况、疗效、药物不良反应；阅读病历及实验室检杳和其他相关检查结果，了解患者巫要脏器的功能情况；与管床医师共同分析药物临床治疗计划的执行及效果，并讨论下一步的用药方案；建立患者药历，全程跟踪、分析住院期间药物治疗情况。例如，通过临床药师推荐抗菌药物降阶梯治疗方案，促进

4、了我院重症监护病房抗生索的合理应用，降阶梯治疗已在危重患者严重感染的抗生素初始经验性治疗方而取得了满意的成效。通过冋访，迓行药学评估，及时调整用药剂量及用药次数，我院2005欽?2008年间实行抗菌药物降阶梯治疗厉，在重症监护病房对严重感染的控制良好率逐步达到了满意的结果，提高了重症患者的生存率，在稳定治疗作用方面起到了重要作用。2.2为I矢师和患者提供药学服务临床药师参加临床查房,并听取医师对患者病情变化的分析，在协助医师用药、制订给药方案、避免药物不良反应中发挥着重要作用。例如某男性患者，64岁，因骨外伤长期卧床，后入住我院重症监护病厉，肝功能检查示天门冬酸氨基转移酶(AST)168U/L

5、,W氨酸氨基转移酶(ALT)203U/L,排除乙醇性肝炎和病毒性肝炎。临床药师考虑到血脂康可能造成肝损害J，建议管床医师停用血脂康。医嘱及时停用血脂康，适当控制饮食，给予谷胱甘肽1.2g+5%葡萄糖注射液500mL保肝治疗10d,再次复杳肝功能，示AST70U/L,AIJT85U/Lo遂停用谷胱甘肽，30d后再次复查肝功能，示AST31mmol/L,ALT23mmol/L,均恢复至止常。血脂康为血脂调节剂，主要成分为洛伐他汀及多种人体必需氨基酸、不饱和脂肪酸和多糖。洛伐他汀属于拜甲基戊二酰辅酶A(HMG欽攔OA)述原酶抑制剂，调脂作用与其他他汀类药物相似。血脂康本身为非活性的前药，在肝脏内其内

6、酯环水解成活性的B—拜酸而发挥作用，患者氨基转移酶可逆性升高nJ能与代谢过程有关。2.3对患者、医师和护士做好药学服务临床药师应与重症监护病房的医师和护士沟通了解患者的用药情况，进行用药评估，并给出用药建议，対重点患者治疗过程进行跟踪，并书写药历。药历是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。临床药师可根据药历提供的情况,针对临床用药问题提出建议和意见，并进行深入的研究。如心脏机械瓣膜置换术的患者术后需要终生服用华法林，但华法林安全窗窄，易发生栓塞或出血等不良反应，严重者对危及患者生命。华法林个体差界较大，所以药师应对其抗凝机制进行深入研究，治疗期问注意观察病情，综合

7、考虑患者的遗传因素、血药浓度、国际标准比值等，为拟订个体化给药方案提供参考依据欽?。2.4发挥临床药师的专业特长在重症监护病房开展I临床药学服务，临床药师不仅要重点研究巫症情况卞药物与人体相互作用的规律和机制，还要把科学前沿的新理论带给临床。荷兰乌德勒支大学医学中心(UniversityMedicalCenterUtrecht)fi'JDeSmet领导的研究小组，通过对13所医院的近6000名患者