大病医疗保险制度发展策略

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1、大病医疗保险制度发展策略1我国人病医疗保险的主要形式目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门创对特定重特人疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性梢神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2

2、012年乂将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、盾腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会（2012）2605号），则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保（合）者发生的人额医疗费用等情况，利川部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参（保）合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新

3、农合、城镇居民医保补偿后盂个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业人病医疗保险是在基木医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿H愿参加的—•种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。冃前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险屮也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本庾疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的

4、医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。2大病医疗保险的属性针对人病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为人病医疗保险是一种在基木医疗保险制度Z上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此棊础Z上自愿参与的其他补偿形式，都可彼纳入补充医疗保险范畴。它既町以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、金业（行业）互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而几也是提高医疗费用风险

5、共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现白愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫牛服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业人病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇屈民保保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看

6、，从基本医疗保险基金中划岀-•定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者口愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基木医疗保险的人都必须办理人病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金來源看，大病补充保险的资金人部分來B国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基木医疗保险的垂要纽成部分。3不同模式大病保险的政策要点不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同（表1）。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民人病保险覆盖全体城乡居民

7、，而新农合人病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针対是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民人病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%,剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种