病历书写格式及内容

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1、病历书写格式及内容北京****医院***病历书写格式及内容一.病案首页．一般项目：要求填写齐全注：身份证号必须填写。转科科别：如果超过一次以上的科别，用“→”连接表示。实际住院天数：入院和出院只计算一天。入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。3.一般：除危急以外的其他情况。病历书写格式及内容首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断

2、：指病人住院期间所确定的最后诊断。1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。要求：诊断按IC—10疾病分类名称书写。病历书写格式及内容疗效判定要求：包括疾病转归疗效、有无使用疗效。按治愈，好转，未愈，死亡，其他填写。医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过敏者用蓝笔写无。不良

3、反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。要求:填写清楚。病历书写格式及内容二.病史1.一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、

4、职业（具体工作类别及工种）婚姻民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余一项者应按发病的先后顺序列出。3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。1）起病情况：起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱

5、因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主观臆断。起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起病，3月以上为慢性起病.早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。病历书写格式及内容2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步

6、减少、保持不变还是间歇出现；症状是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。3).

7、症状鉴别：有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变化以及工作能否完成任务等。需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗效），就诊医疗单位

8、名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂量、疗效、疗程）应详细记录。4.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。系统回顾幼年至今有无严重躯体疾病。按发病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑