[经典]颅脑损伤后脑积水治疗分析

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1、［经典］颅脑损伤后脑积水治疗分析颅脑损伤后脑积水治疗分析脑积水为神经外科常见病症，常继发于重型颅脑损伤。本科自2002年1月至2007年12月，收治82例重型颅脑损伤致脑积水患者,占同期重型颅脑损伤的7.2%（82/1125）o报告如下。1资料与方法1.1一般资料男51例，女31例，男：女比例1.64:1,年龄5〜71岁，平均39岁。发病至就诊时间1h〜2do1.2致伤原因交通事故伤55例,殴打致伤16例,高处坠落伤8例，砸伤2例。1.3临床表现伤后持续昏迷58例，伤后清醒及至昏迷24例，入院时GCS昏迷记分3〜5分（特重型）45例,6〜8分（重型）37例。一侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔散大5例

2、，肢体过伸18例，肢体屈曲11例，肢体无活动23例，高热36例，消化道出血11例，高血糖（排除原有糖尿病者）42例，电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。1.4影象检查本组均行CT检查,CT显示为脑挫裂伤基础上出现脑积水41例,单纯双侧脑室内高信号改变16例，以一侧侧脑室为主13例,全脑室积血11例。其中合并硬膜外血肿6例,硬膜下血肿11例,颅底骨折16例。2周内急性出现积水者48例,2周后慢性出现积水者33例。MRI检查21例显示:双侧脑室对称或不对称性扩大，三脑室及四脑室不同程度扩大,T2像显示脑室周围见间质水肿。1.5治疗方法本组急性（2周之内）出现者28例，急诊行单侧脑室外引流者21

3、例,行双侧脑室外引流者7例，引流时间：3〜10d,绝大部分7d内拔除引流管,5例7d时拔管前夹闭试验后出现急性颅内压增高症状,又放置2〜3d。拔除引流管后均行腰大池持续外引流5^14d,直至脑脊液清亮、封闭引流管无急性颅内压增高为止。慢性脑积水多继发丁脑挫裂伤患者，脑组织碎屑或血液堵塞脑脊液循环通路,或蛛网膜下腔粘连吸收障碍所致。此类脑积水经CT及MRI明确诊断后,均行脑室腹腔分流术。脑室腹腔分流均采用美国MedtronicVP分流管。根据患者的年龄、身高、脑积水的类型选择适宜的分流装置，手术在全麻下进行。除6例因左侧脑室扩大较显著而行左侧脑室腹腔分流术，其余48例均行右侧脑室腹腔分流术。将分

4、流管的脑室端置于侧脑室的额角，骨孔处骨膜下固定分流管，分流泵置于乳突后上方，腹腔端经胸腹皮下隧道引至右上腹部后经腹直肌切口送入腹腔,置入约50cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定，幼儿不做腹直肌前鞘内固定。2结果及并发症伤后1月内死亡7例,随访6月~5年46例,植物纶存2例，需人照料9例，生活自理21例，从事一般工作14例。治疗过程中出现并发症:消化道出血11例,肺部感染8例，颅内感染7例,继发脑梗死6例，肾功能障碍5例，癫痫4例，尿崩3例。脑室腹腔分流术后并发症:分流管堵塞6例，其中脑室端4例,腹腔端2例，经手术调整通畅，感染4例，1例抗炎治疗控制,3例拔出重新换侧置入，分流管脱落3例，1

5、例开腹取出，1例自阴道脱落,另1例无临床症状未处理。3讨论颅脑损伤后脑积水一般分为两类：3.1急性脑积水即伤后两周内出现的脑积水,多为梗阻性脑积水。治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路，术后脑室置管引流。本组大多行单侧脑室外引流，对双侧脑室铸型明显者7例进行了双侧脑室外引流术，能充分引岀血性脑脊液及血块,快速解除脑脊液循环通路。脑室外引流注意事项;①应严格无菌操作，预防脑内感染;②引流管应高于脑室平面15〜20cm,避免颅内压过低继发脑出血;③拔除引流管前做夹闭实验，尽量在1周之内拔出，个别夹闭实验岀现急性颅内压增高者可适当延长时间。拔管后如情况允许尽早行腰大池持续引流。腰大池引流体会:

6、①为避免诱发脑疝,置管前20min快速静脉滴注20%甘露醇125ml,尽量使患者镇静;②严格遵守无菌操作原则，术后每天行穿刺点换约,如有继发感染应立即拔除引流管;③脑脊液由血性变清亮时,应尽早拔除引流管;④因引流管管腔大,流速快，应调整引流瓶高度，避免发生持续低颅压。对后颅窝硬膜外血肿引起的急性脑积水，仅行血肿清除即可缓解脑室受压，效果较好。而小脑挫伤和出血引起的急性脑积水则与四脑室受压有关,虽行血肿清除及脑室外引流，效果仍差，本组6例，死亡2例。3.2慢性脑积水多为交通性脑积水。对脑挫裂伤严重，蛛网膜下腔积血较多，可能形成脑积水者，病情允许情况下尽早行腰大池持续引流，以排出血性脑脊液，疏通脑

7、脊液循环通路。动态观察如不能改善意识障碍及肢体活动者，有进行性的智力下降、痴呆、步态障碍及尿失禁，冃CT显示脑室继续扩大或MRI显示脑间质水肿明显者,正常颅压性脑积水行腰穿放出•定的脑脊液后,其临床症状能够改善者常提示预后良好，木组54例均行脑室腹腔分流手术。交通性脑积水的治疗迄今为止仍以脑室腹腔（VP）分流术为主，随着分流装置的设计和材料的不断改进、以及手术技术的FI趋熟练,VP分流是冃前神经外