《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件5：孕前优生健康检查技术服务记录册

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1、《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件5：孕前优生健康检查技术服务记录册附件5编号：孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）表1基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（

2、州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界立为农村居民者）2非农业户口妻了现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话填写日期：年月曰页师签名：1-•般情况表2孕前检查表（妻子）疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（町多选）□否□癫痫□乙型肝炎□贫血□甲状腺疾病□高血压□慢性肾炎□心脏病□肿瘤□精神心理疾患等□糖尿病□结核□淋病/梅毒/衣原体感染等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史冃前是否服约□否□是

3、，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或冃前终止避孕者原避孕措施□从未采用□外用药□宫内节育器□自然避孕□皮卜•埋植剂□口服避孕药□避孕套□其他L!前终止避孕考原避孕措施停川时间年月避孕措施持续使川时间：月孕育史初潮年龄岁末次月经年月口月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□屮□少痛经□无□轻□重足否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次（足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无

4、□是，病种详细情况2现冇子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（对多选）□无□先天性心脏病□地屮海贫血□唐氏综合征□门化病□血友病□糖尿病□先天性智力低下□视力障碍（10岁以内发生）□其他出半缺陷DG6PD缺乏症□听力障碍（10岁以内发生）□新牛:儿或婴幼儿死广患考与木人关系饮食营养、生活习惯、坏境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否冇食用生肉嗜好□否□

5、是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药晶□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境屮是否接触以下因索（町多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作圧力□无□很少□有一点□比较人□很人与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较人□很人是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大

6、□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月卜

7、医师签名：3体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg精神状态0正常1异常（请描述智力0正常1异常（打J）（□常识□判断□记忆□计算）五官0正常1异常特殊体态0正常1异常特殊面容0正常1异常皮肤毛发0正常1异常甲状腺0正常1异常肺部0正常1异常心脏节律是否整齐0是1否心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及1触及四肢脊柱0止常1杲常其他（请描述）检查口期：年月口医师签名：第二性征阴毛0正常1异常乳房0正常1异常妇科检杳外阴0未见异常1异常阴道0未见异常1异常分

8、泌物0正常1异常宫颈0光滑1异常子宫□大小0正常1大2小□活动0好1差□包块0无1有□双侧附件0未见异常1杲常检查日期：年月曰页师签名：临床检验（检骑报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9对疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0I1II2III3IV□胺臭味实验0阴性1阳性DPH值0〈4.5134.5□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑口沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9对疑血细胞分析Hbg/LRBCX10/LPLTX10/LWBCX1O/LN%E%B%L%M%尿液常规检查0未见杲常1杲常血型DABO1

9、A型2B型3AB型40型口册0阳性1阴性血糖mmol/L91294乙肝血清学检査0阴性1阳性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌闭：（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml风疹病