二甲评审核心条款检查内容

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1、一、保障患者合法权益（2.6.1.1）1•熟知并落实保障患者合法权益的制度。2•对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供替代方案（包括实施过程中可能出现其他情况的处置方案），患方对医有授权委托书。务人员的告知情况能充分理解并在病历中如果家属签名，需要二、投诉管理（2.7.1.1）4•有投诉管理相关制度及明确的处理流程，并熟知。2•如有投诉，科室内应有记录。三、落实查对制度，识别患者身份（3.1.2.1）有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患

2、方陈述患者姓名。2•至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。四、分级管理与准入制度（4.3.5.1）4•有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员授权管理制度与审批程序。2•相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3•抽查中无一例违反相关规定的行为o五、手术管理（4.622）1.为每位手术患者制订手术治疗方案，并记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。2•抽查术前小结内容是否详细。六「非计划再次手术”（4.6.8.3）1

3、•有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，手术科室有对医师和护士培训学习的记录，检查医护人员是否知晓。2•检查相关科室“非计划再次手术”病例的申报单及术后科室的讨论总结内容。（外一、二、三、!li七、手术安全核查（3.3.3.1）1•有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2•实施“三步安全核查”,并正确、完整记录。3•手术院感风险评估表应在手术结束后填写。八、规范洗手（3.4.2.1）4•有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。2•洗手正确率＞95%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%o九、危急值评价制

4、度（3.6.2.1）1•知晓“危急值”项目及内容。2•接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3•医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。十、抗菌药物应用（4.14.5.74•有医师抗菌药物处方权限制度与程序，并知晓，有授权书。2•抽查医嘱，签发医师与授权管理名单保持一致》95%。3•检查标本送检率。十一、临床科室输血前核对（4.18.5.2）1•输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液，

5、核对血袋，确认受血者正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2•由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。3•科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。十二、输血不良反应（4.18.5.5）4•有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）输血的医务人员能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员应立即向

6、输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。（5）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天。1•相关人员知晓本岗位的履职要求。3•科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。一、重症监护室制度落实（4.8.2.1）1•有重症医学科各项规章制度、岗位职责，并知晓。2•有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，并知晓。1•对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5•有对上述制度、职

7、责、规范及标准、流程的培训。6•重症监护患者入住、出科符合指征＞90%07•符合“危重程度评分”的重症标准达30%08•科室内有定期质量评价。二、重症监护科院感（4.841）1•医务人员及相关人员遵循手卫生规范。2•有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。1•落实抗菌药物临床使用相关规定。4•科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。5•通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。病理科管理与持续改进(4.16.4.1)I•有规范病理诊断的相关制度与流程。2•病理医

8、师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3•阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4•阅片时必须全面，不要遗漏病变。5•有上级医师会诊制度，并有相应记