胃十二指肠溃疡

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1、胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗SurgicalTreatmentofPepticUlcerandGastricCancer新乡医学院第一临床学院外科教研室普通外科毛兴江2.手术局限性：⑴不是理想的病因疗法⑵手术本身有一定的危险性⑶必须掌握好手术指征第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈，需手术病人降低62％一、十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；2.内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3.巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4.有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者

2、。特殊类型二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发；2.有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已证实有癌变；4.巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5.胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型高位溃疡：位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。巨大溃疡：直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡

3、)，并非都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常见，病程长的需手术。特殊类型溃疡概念（补充）：手术理论基础三、十二指肠溃疡发生机理胃酸升高G细胞壁细胞激活胃蛋白酶(胃底胃体)(胃窦部)治疗方案：1.迷走神经切断术2.胃大部切除术迷走神经溃疡胃泌素四、胃溃疡发生机理胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆向弥散胃溃疡治疗方案:胃大部切除术+1.血供差2.粘液分泌↓3.上皮再生↓出血、糜烂五.手术治疗方法（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点明确以下三点:胃肠重建方法：Billrot

4、hⅠ式BillrothⅡ式优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用输入襻输出襻吻合口残端缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用BillrothⅡ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1.吻合口大小2.与结肠位置关系3.输入襻长度4.输入襻与胃位置关系（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸80－90％，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支1．迷走神经干切断术并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱2.幽门痉挛致胃排空障碍适应症：胃大

5、部术后吻合口溃疡大出血危重患者2．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1.半胃切除；2.胃空肠吻合术3.幽门成形术3．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验（三）胃空肠吻合术适应证：1.静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时六．术后并发症的防治1.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出100~300ml暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克时间部位原因

6、早期：24-48h胃内操作不当后期：7-9天腹腔内坏死脱落㈠胃大部切除术后并发症量少时：症状不明显量多时：呕血、便血引流管有大量血性物休克处理：症状量少非手术治疗量多或非手术治疗无效手术2．十二指肠残端或吻合口瘘leakageofanastomosis（1）症状：1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状3.切口红肿，流出胃肠内容物吻合口残端（2）十二指肠残端瘘原因1.溃疡勉强分离2.残端游离不足3.缝合不佳4.输入襻梗阻→预防：避免成角、翻入过多预防：残端造瘘或旷置(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补+引流

7、其他：仅用双套管引流少量：引流＋禁食（有引流管时采用）术后处理：①胃肠减压②维持水、电解质、酸硷、营养平衡③瘘口的局部处理：氧化锌油膏④抗生素控制感染3.梗阻部位原因症状吻合口翻入过多、水肿、胃排空不良吐无胆汁食物输入袢过长扭曲、内疝、锐角食后30分钟吐大量胆汁输出袢大网膜压迫粘连成锐角食物＋胆液处理：（1）吻合口梗阻A.机械性：必要时手术。B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d，流质改半流时；切忌再手术。（可以胃镜检查）（2）输入段梗阻A.急性完全性：手术治疗。B.慢性不

8、全性：可暂不手术。（3）输出段梗阻：手术治疗。进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。4.早期倾倒综合征（dumpingsyndrome）原因：吻合口过大A、大量食物过快进入空肠