北京金隅集团(股份)涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”较大坍塌事故调查报告

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1、北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”较大坍塌事故调查报告2018年1月9日5时许，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下简称涿鹿金隅公司）的3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司（以下简称建胜公司）6名现场作业人员死亡，直接经济损失约599万元。1月10日上午10时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”较大坍

2、塌事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作（调查组组成人员名单见附件1）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理

3、建议，以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涿鹿金隅公司基本情况涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司管理，属国有企业，公司法人代表赵启刚，公司位于河北省张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀AQBJCII201700023，为安全生产诚信B级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司201

4、7年12月11日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰（同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理）负责涿鹿金隅公司安全工作。涿鹿金隅公司现有职工300人，设置1室9部，其中物质供应部负责外委工程的采购，安全环保部负责安全管理。企业拥有日产4000吨熟料水泥生产线一条，年产水泥200万吨。（二）外委单位基本情况建胜公司成立于2015年8月26日，法人代表郑树生，注册资本五百万元，营业许可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计

5、董磊山为兼职,以上管理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员,其他所有员工均为根据工程需要临时雇佣人员。公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。（三）事发部位情况涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为8000吨，2#、5#水泥储存库设计储存量为8400吨，3#、6#水泥储存库设计储存量为8800吨。本起事故发生现场位

6、于3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度39米，其中上部圆柱体高约32米，下部锥体高7米，库体内径15米。库内水泥密度按1.3吨/立方米计算，每米库高大约可储存230吨水泥。（四）工程承揽和组织施工情况2017年6月，建胜公司向涿鹿金隅公司提供了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的3人（祁贵军、郑晓明、康有雷）高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供应部副部长王青海初审，部长孙涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资采购工作的副经理李新元审签后，双方签订了清理3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保

7、部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全管理协议书，明确了双方安全责任和义务。2017年6月22日至7月25日，建胜公司完成了对5#水泥储存库的清库工作。2017年12月初，水泥车间通知建胜公司进行3#水泥库清库工作，此时3#水泥储存库物料库位高约21米，库存水泥约3700吨。1月7日，水泥车间停产检修，建胜公司继续开始清库作业。二、事故发生经过和事故报告与应急处置情况（一）事故发生经过1月7日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司雇佣人员庄宽明、庄治理等进行了夜间清库作业。8日，郑树生临时

8、雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功6人，和庄宽明、庄治理共9人于19时5分在水泥车间磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄治理（出料口清扒水泥物料）、庄宽明（溜槽口疏放水泥物料）、赵玉兵（用三轮车运输水泥物料）负责筒仓外作业，郑树生带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。9日5时许，庄治理发现出料速度减慢，于是和赵玉兵两人从库侧孔门进入筒仓内，发现筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6人可能被埋。庄