急性心肌梗死合并室间隔穿孔13例临床分析

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1、急性心肌梗死合并室间隔穿孔13例临床分析【关键词】急性心肌梗死;室间隔穿孔并发室间隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最严重的机械性并发症之一，病情凶险，死亡率高,一口发生，往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而导致死亡。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术有吋成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于AMI并发室间隔穿孔患者应尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得至关重要。木文冋顾性分析13例AMI合并室间隔穿孔患者的临床资料，以提高对该病的认识及诊治水平。I资料与方法我院2000年1月至2010年6月收治

2、的AMI并发室间隔穿孔患者13例。男4例，女9例，年龄60〜78(平均(59.4±14.8))岁。均符合世界卫生组织(WHO)AMI的诊断标准：①典型胸痛持续30min以上;②相邻两个导联ST段抬高＞1mm;③心肌酶升高大于止常值2倍。室I'可隔穿孔的诊断标准：①体格检查：胸骨左缘4〜5肋间可闻及新出现的、响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤;②超声心动图检查：室间隔回声连续性屮断，由左向右分流，除外腱索断裂;③左室造影检杏：确定室间隔缺损的部位、大小，对比剂从左心室向右心室分流。以上3项诊断标准中，前2项无创诊断检查往

3、往己能确立诊断。2结果2.1临床特点分析梗死部位：前壁或广泛询壁10例，下后壁3例，合并室壁瘤形成3例。心功能Killip分级IV级7例，III级4例，II级2例。合并疾病：高血压12例，2型糖尿病9例。13例患者确诊后均进行内科保守治疗，均使用了小剂量硝普钠、大剂量多巴胺、利尿剂及硝酸酯类等治疗。其中6例(46.2%)接受静脉溶栓治疗，8例(61.5%)应用了主动脉内球囊反搏(IABP)支持,6例(46.2%)患者于穿孔后接受外科手术治疗，存活4例。手术方式：4例为室间隔修补+冠状动脉旁路移植术(CABG);2例

4、为室间隔修补+CABG+室壁瘤切除术。3例(23.1%)于穿孔后1()〜14d行介入封堵室间隔穿孔，后择期再行冠脉支架术，其屮室间隔穿孔靠近心尖部2例，肌部1例。2.2室间隔穿孔的特点AMI后24h内发生穿孔者3例(23.1%),1〜7d内发生穿孔者10例(76.9%)。心前区疼痛加重8例，出现急性呼吸困难5例。13例均经超声心动图证实，穿孔部位在室间隔近心尖部11例，2例在肌部,穿孔直径为0.4〜2.6cm。左心室射血分数(LVEF)35.8%〜19.6%(平均31.6%±6.4%)。2.3冠状动脉造影结果8例患

5、者完成冠状动脉造影及左心室造影检查，结果显示梗死相关血管：前降支7例，右冠状动1例;梗死相关血管均为完全闭塞，均无侧支循坏形成，室壁瘤形成3例。3支血管病变6例，2支血管病变2例。2.4死亡病例分析13例患者中2例单纯进行内科保守治疗，均死亡，死亡原因：心源性休克1例，多脏器衰竭1例。本组中有2例患者在等待外科手术过程中因心力衰竭加重而死亡;外科围术期死亡2例，手术死亡率33.3%，其屮1例术后死于严重低心排血量综合征;1例死于多脏器衰竭。3例行介入封堵加冠脉支架术患者均痊愈出院。3讨论AMI并发室间隔穿孔是一种少

6、见但是非常严重的并发症，自然病程凶险。有报道AMI后及时进行心肌再灌注治疗可使室间隔穿孔的发生率降低为0.2%〜0.34%(1)0说明冇效的血运重建可以降低AMI的机械性并发症。AMI并发室间隔穿孔的危险因索包括：高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌换死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死等(2)。木组屮合并高血压的老年女性患者前壁心梗较多与此相符。室间隔穿孔的冠状动脉造彫结果，有报道室间隔穿孔多为单支血管病变，梗死相关血管多为前降支，也有报道单支血管病变和多支血管病变各占50%左右。本组

7、中8例接受冠状动脉造影检查，梗死关血管均为完全闭塞病变，未建立良好的侧支循环，其中3例合并室壁瘤。说明此类患者心肌梗死而积较大，梗死部位缺乏有效的侧支循环，这是心肌梗死出现室间隔穿孔的一个非常重要凶素。AMI后室间隔穿孔一旦发生，内科保守治疗、介人或外科手术治疗应取决于穿孔的大小、血流动力学的程度。内科保守治疗主要有：①维持循环功能稳定，包括：IABP、应用强心、利尿、扩张外周血管等药物;②维持呼吸功能稳定，包括：血罩吸氧、机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱和度。IABP可提高患者的生存率，目前己作为外科手术修补前的

8、一种过渡性支持治疗。但内科保守治疗只是一种姑息性治疗，多数患者因为AMI后心功能受损，治疗过程屮常常因为病情突然恶化而死亡。本研究屮单纯药物治疗的3例患者均死亡，死亡率高达100%,另2例虽然应用了IABP,仍在等待外科手术中死亡。介入封堵治疗室间隔穿孔既往主要应用在外科修补术后残余分流或慢性的室间隔穿孔，但近儿年国内外学者在急性期为患者实施了封堵，均取得了