李克绍从半夏汤谈失眠的证治

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1、李克绍从半夏汤谈失眠的证治《灵枢·邪客篇》说：“卫气者，出其悍气之剽疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（《甲乙经》“陷”作“满”。按：“陷”是“满”字之误）。不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰，善！治之奈何？伯高曰，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。这是祖国医学对于失眠证病理、治则的最早论述。半夏汤也是治疗失

2、眠证最早的一张方剂。“行于阳，不得入于阴”，现代语简化为“阳不归阴”。阳之所以不得入于阴，是由于“厥气客于五脏六腑”，而五脏六腑之厥气又有虚实之分，于是根据虚实，“补其不足，泻其有余”，以“去其邪”而“通其道”。如果“阴阳已通”，就会“其卧立至”。这就说明，治疗失眠证的大法，重点在于调治五脏六腑的虚实，消除内因，是为了疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云，“汗出则已矣”。“汗出”，就是“阴阳已通”的证明。李时珍云：“半夏体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓

3、辛走气，能化液，辛以润之是矣。”秫米，即粟米之粘者，李时珍谓“能益阴气而利大肠，大肠利则阳不盛矣。”可见半夏与秫米合用，粘而且滑，有滋燥和胃之功，辛散之性，又有助于利窍而接引阳气，所以能达到“病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者三饮而已也”这样立竿见影的效果。不过半夏汤并不是治疗一切失眠证的必效方剂。因为五脏六腑的虚实不同，究竟是何脏何腑？阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，何虚何实？怎样才能“去其邪”？怎样才能“通其道”？这里还有不少问题需要分析，还有不少技巧需要掌握。不加分析，侈谈“引阳归阴”，是不

4、能应付临床极端错综复杂的失眠证的。下面列举古人的一些方治，作为举一反三的提本。《伤寒论》（新辑宋本）76条云：“伤寒吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”这是邪热结聚胸膈，以致阳不归阴。栀子清热除烦，豆豉辛甘微寒，宣发透达，能解表除烦，有引阳入阴的作用。《伤寒论》61条又云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”脉沉微，是下之后里阳已虚，不呕不渴无表证，是病不在三阳，身无大热，是尚有微热，这说明这样的身微热，是

5、里阳虚导致阳不归阴。在夜间，已虚之里阳不外出与邪争，两不相涉，犹相安无事，而在白天，本来就身有微热，卫气又欲行于阳，这不但不能归阴，而且与势微之里阳更有表里分驰之势，所以烦躁不得眠。干姜温中，开里阴之结，附子善走，温通内外。尤其是干姜，性热味辛，热能温，辛能散，一物就具备温通表里，接合阴阳的妙用。《千金方》治虚劳不眠，用干姜为末，汤服三钱，取微汗出，也是在里虚里寒的情况下，用以引阳归阴。以上几例，或有身热，或身微热，都说明是卫气行于阳不得入于阴，所以是典型的阳不归阴。但是失眠证是精神活动的失常，精神

6、的本体叫做神，神是藏于心的。精神活动起来——“随神往来者谓之魂”，魂又是藏于肝的。所以失眠证从本的方面来说，虽然有五脏六腑之分，但若从标的方面来说，没有不通过心、肝二脏的。因此，失眠证除了伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型以外，还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等，找出重点和特点，以心、肝两脏来分类。《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本证是心火独炽于上，下缺肝肾之阴，所以舌赤苔少，脉沉细数。这是水不济火，心肾不交。以黄连黄芩泻上焦心经之火，鸡

7、子黄养心阴，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火，使水升火降，就会烦躁消失，安然入睡。如果是心火结而不降，不能与肾水相交，当用黄连泻心火，反佐以少量的肉桂，以纠正黄连之苦寒凝敛，使之有利于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。心肾不交重点在于心火过盛的，以泻心火为主，以上二方为准则。若重点在于肾水不足的，心烦不如前者严重，应滋肾阴以制心火，宜六味地黄汤、丸，或其它补肾填精之药，久服以收功。这里滋肾阴只是手段，而其目的仍在于制心火，邵新甫所谓“壮水之主，静以制

8、动”是也。以上是交通心肾法。又有补脾养心法。因为脾主思，忧思伤脾必耗损心血，就会怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。此主证在心，病在脾，除清心静养以外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少加清火、镇静之品，养心汤、归脾汤等，随证选用，并屏绝杂念，持之以恒，日久自能痊愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉有情之物，更易收到益血填精的效果。以上是以治心安神为主，下面再讲讲治肝安魂之法。《金匮要略》云：“