附件1：各医院医疗质量检查存在问题汇总表

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1、附件1:各医院医疗质量检查存在问题汇总表一、博爱医院1•核心制度、岗位职责回答不全面。2•无交班本（没夜班医师）。3•质量管理档案资料未提供。4•门诊处方个别书写潦草、不规范。（楣栏有缺项、X几盒等）5.上级医生查房记录未签名。6.缺质控科。7.缺麻醉访视记录单。8.无住院病人。9.个别处方书写不规范，抗生素使用指南及相关制度未落实。10・放射科未开展业务，放射防护不达标。11・检验科布局、流程欠合理。12.所有医技科室制度不健全。13•诊断人员报告资质不具备。14.生物学安全意识不强。15•院感组织不健全，制度不全、内容陈I口未及吋更新，未开展必要的院感

2、知识培训工作。16.手术室、消毒供应室、治疗室建筑布局流程不合理,供应室无清洗设备和用品，不能保证清洗质量。17.无菌包布不符合要求，单层、有污渍，清洗不到位，有锈渍。无菌容器不符合要求（带孔储槽），盛放无菌物品的膏缸不清洁，使用有效期超过24小时。使用戊二醛浸泡手术器械，器械未安全浸没于消毒液中。1&无手卫生管理制度，手卫生设施、用品不符合要求。19•消毒记录不规范、内容不全。20•急救器材不齐全，无定期保养及维修记录，各类设备无应急调配预案，无常见疾病抢救流程，氧气装置保管不善。一次性无菌抢救包缺项。21.无抢救记录。22•无分级护理制度，查归档病历护

3、理记录不规范。23.无护理质量控制小组。24.护士对护理核心制度掌握不全。25•护理核心制度不完善，有待更新及修订。26.因无住院病人，分级护理落实情况未查。二、北城医院1.归档病历手术记录单无术者签名。2.现有病历个别处签名不及时。3•核心制度、岗位职责回答不全面。4•个别上墙制度需更新。5•质量管理档案资料欠完善。6•门诊处方个别书写潦草、不规范。7.压力蒸汽灭菌器未开展生物监测，植入物未能做到生物监测合格后使用，存在安全隐患。&治疗室消毒液容器未经灭菌处理，无名称、浓度、更换日期。9.急诊科常见疾病抢救流程未制定。10•查归档病历3份：青霉素皮试观察

4、未双人签字，手术护理记录不规范。11•护理核心制度知晓情况：抽2名护士，其中1位护士不知晓。12•配制药液未消毒，湿化瓶用后消毒不符合要求，配制“84”消毒液无测试试纸，不能确认是否达到标准，配制日期过期。三、健民医院1・个别处缺上墙制度。2•核心制度、岗位职责回答不全面。3•门诊处方个别书写潦草、不规范。4•质量管理档案资料不全。5.病程记录缺上级医师签名。6•病历缺麻醉访视记录单、常规医疗同意书、手术器械清点单等。7.建议更新病历。&门诊处方书写不规范，抗生素使用超标。9.所有医技科室制度缺项较多。10.检验科布局、流程不合理。11・医技科室人员资质不

5、具备。12.CT无大型医疗器械配置许可证。13.院感制度、培训资料不全，未开展必要的监测工作。14•产房、消毒供应室、治疗室建筑布局流程不合理，供应室无清洗设备和用品，不能保证清洗质量。14.无菌包布不符合要求，单层、毛边，器械清洗不到位，有锈渍、污渍。无菌容器不符合要求（带孔储槽），打开后的无菌物品超过24小时的使用有效期。不规范使用戊二醛浸泡手术器械，器械未安全浸没于消毒液中、容器未经灭菌处理。无菌容器不符合要求（带孔储槽），器械清洗不到位，有锈渍、污渍。手术室物品放置混乱，洁、污不分。16•无手卫生管理制度，手术室手卫生用品不符合要求，无图示。17•

6、消毒记录不规范、内容不全。18•抢救设备不齐全，无保养及维修记录，无调配方案，无常见疾病抢救流程。19.无抢救记录。20.分级护理落实情况不到位，无医嘱执行查对、巡视记录。病房无床头卡，住院病人无腕带，身份识别制度无法落实。21.无护理文书书写制度及规范标准，执行医嘱无核对人签名，药敏试验阳性未体现在体温单上。22•治疗室布局不合理，体温表使用后消毒不规范，注射消毒不规范。23.无护理缺陷及护理差错事故定性标准。24•护士对岗位职责、核心制度及护理常规不掌握。25•各项制度应修订。四、城北社区卫生服务中心1•核心制度、岗位职责掌握不全面。2.交班报告书写不

7、完善。3.质量管理档案资料不全。4.未见装订成册的规章制度。5•病历未及时签入院诊断、缺上级医师查房签名。6•个别处方书写不规范。7•建议抢救记录本、医疗质量检查本、疑难病历讨论本等更换统一新本。&处方书写不规范：规格、数量未标注。9.医技科室制度不完整。10.医技科室人员报告资质不具备。11・检验科布局、流程需改进，生物学安全意识需增强。12•院感组织、制度不健全，培训资料不全。13•治疗室、供应室布局流程不合理，清洗用品、设施不全，无菌包布不符合要求。12.消毒记录不规范。15•抢救设备不齐全，无保养及维修记录，无调配方案，无常见疾病抢救流程，常用抢救

8、器械、无菌包未配备。14.无抢救记录。17•制度要及时更新、修订。