癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板

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1、各科室：省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况，特制定一批癌痛病历书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考,争取短时间内病历内涵达标。几点说明：1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述（参照“多学科会诊记录”中关于化疗方案的书写），可能发生的并发症及如何预防，要多写几种。2、肿瘤患者需要详细记录HWS,详见体格检查示例。3、关于“患者现病史的采集、书写”，各位医师要有意识的多写些，必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现病史采集的具体章节。医务科2013年6月9日入院

2、记录姓名：入院记录住院号：姓名：岀生地：山东即墨市性别：女职业：其他年龄：66岁入院时间：2012-10-3109:44民族：汉族记录时间：2012-10-3114:42婚姻：己婚病史陈述者：患者本人主诉：左胁下疼痛伴恶心8月余，加重伴胸闷憋气1周。现病史：患者8月前（201272）摔倒后出现左胁下疼痛丄为持续性刺痛,未行特殊治疗,后逐渐加重,JJRS评分最高达8分,伴恶心，无呕吐、腹泻，伴活动后感胸闷憋气、咳嗽，偶有咳痰，为白色泡沫状痰，「无胸背部疼痛,无咯血，无发热，无头晕头痛。2月前就诊于我院，行上腹部增强CT示

3、：双侧胸腔积液，心包积液，双侧肋骨及胸腰推骨质破坏，转移瘤可能性大。给予氨酚轻考酮5wgq6h止痛治疗，疼痛控制可。查胸部CT示：双肺广泛分布小结节，考虑转移瘤可能性大。行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，未行进一歩治疗出院。近1周来上诉症状加重，并岀现出现胸部、—全腹、双下肢二双上肢疼痛二以左肋胁下为著，为持续性刺痛，NRS评2-4分；伴恶心：胸闷憋气加重，—伴明显消瘦？自服氨酚瓮考酮5mgq6h止痛治疗；疼痛控制可。今为求进一步治疗收住我科。患者自发病以来，饮食减退,睡眠可，大小便未见明显异常，体力状况较差，体重减轻纟05

4、血。更换药物2012-11-0315:39主拾医师查房记录nn主治医师今日查房。患者诉胸闷憋气、疼痛较前减轻，目前NRS评分为1分，一般情况可，神志精楚，精神可，睡瞩良好，食欲较差，大便正常，水便正常。查体：同前，未及新増阳性体征。查房分析：患者行CT示双侧胸腔积液，考虑肺癌可能性大，今日已行左侧胸腔穿刺+放液术，过程顺利，拟行胸水找病理细胞检查，明确肿瘤来源及病理类型以制定下一歩治疗方案。患者诉自吐日起口服氨酚瓮考酮疼痛控制不佳，NRS评分2-6分。再次进行全面疼痛评估，填写BPI表。考虑患者中度疼痛，今日起改用奥施

5、康定10mgql2hlh痛治疗，并嘱患者观察有无便秘、头量等阿片类药物副反应二患者疼痛与骨转移有关，给予呼来磷酸（天晴依黍）4嗎抑制骨痛及预防骨不艮事件发生。因患者自发病以食欲较差,生化全套示白蛋白降低，今日起给予营养支持、扶正治疗。继续密切观察病情变化，如有不适，及吋处理。癌痛病历首次病程青岛大学医学院附属医院姓名：病案纸住院号：2012-10-3116:11首次病程记录病例特点：1•老年，女性患者，左胁下疼痛伴恶心8月余，加重伴胸闷憋气1周。2•患者8月前（2012-02）摔倒后岀现左胁下持续性刺痛，未予特殊诊治。

6、后疼痛加重，NRS评分最高达8分，伴恶心，活动后胸闷憋气、咳嗽，偶有咳痰。2月前就诊于我院，上腹部増强CT示双侧胸腔积液，心包积液，双侧肋骨及胸腰椎骨质破坏，转移瘤可能性大。门诊给予氨酚轻考酮5陀q6h止痛治疗。完善检查，胸部CT示：双肺广泛分布小结节，考虑转移瘤可能性大。近1周来患者出现全腹「奴下肢、双上肢疼痛「仍以左胁下为著，考虑分骨转移瘤导致的伤害感受性疼痛。目前应用氨酚拜考酮5陀q6hlt痛治疗，近24小时HRS评分2-4分,—通常为3分「目前为3呑。今为求进一步治疗收住我科。患者自发病以来，饮食减退，体力状况

7、较差，体重减轻约15kgo3•体检：S1・4需；PS2分；NRS3分。右侧颈部可扪及一肿大淋巴结，大小约IX让m,质韧，境界清楚，活动度可，无压痛。双下肺叩浊，呼吸音减低，上肺叩呈清音，呼吸癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划3•骨结核：多有结核病史，有低热、盗汗等慢性中毒症状，病变多侵及推间盘与相应推体缘，推旁寒性脓肿有助于鉴别诊断。患者CT示多发骨质破坏，胸骨肋骨多发骨转移，无结核病史，自发病以来无低热盗汗等症状，可排除骨结核可能。诊疗计划:1、完善三大常规、血凝常规、D-II聚体、心电图、心脈彩超、肝炎全套等检查，了解全身

8、一般状况。2、给予全身影像学检查寻找原发病灶，排查其他部位转移灶，必要时行穿刺活检，明确病理诊断及肿瘤分期。3、根据检查结杲制定下一歩治疗计划。5、给予全面疼痛评估，填写BPI表。肿瘤患者需要详细记录HWS,例：婚育史=26岁结嫡婚后育有吊家庭关系利陆配偶頰子女体健。家族史=否认家族性遗传病、否认传染病史。体格栓查Bp110/80