新门特培训演示文稿(政策及结算)

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1、新门诊特殊疾病管理办法培训一、新门诊特殊疾病管理办法出台的背景二、新老办法的主要区别三、新办法业务办理流程四、限额、定额付费方式的相关问题五、其他问题一、新门诊特殊疾病管理办法出台的背景《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳发〔2008〕467号）自2009年1月1日起实施以来，通过将发病率较高且需长期在门诊治疗的部分慢病、重病纳入门诊特殊疾病管理，有效拓宽了基本医保的保障范围，大幅降低了参保群众医疗负担，在缓解人民群众“因病致贫因病返贫”问题上发挥了积极作用。近几年，随着我市全民医保体系建设的不断深化和保障水平的不断提高，申请办理门诊特

2、殊疾病的参保患者急剧增加，门诊特殊疾病医保费用支出占医保费用总支出的比例呈逐年上升趋势，虽在一定程度上满足了人民群众日益增长的健康需求，但由于门诊医疗本身具有监管难度大的特点，作为医保管理部门，如何有效平衡好“医、保、患”三方面的利益，在保障参保群众门诊医疗待遇的同时，实现医保基金平稳健康运行和定点医疗机构的良性发展，已成为当前医保管理中急需攻克的重难点问题。为进一步加强规范我市门诊特殊疾病管理，合理保障参保人员门诊特殊疾病待遇，优化门诊特殊疾病办事程序，市人社局医保处会同市医保局，在认真总结原办法实施经验的基础上，经充分征求各区（市）县人社（医保

3、）部门、市级各有关部门、各定点医疗机构和社会各方面建议意见，出台了新的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》。二、新老办法的主要区别（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病种进行了重新分类（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了门诊特殊疾病的准入标准（三）增加了药品方面的规定及限制（四）改变了付费方式（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病种进行了重新分类根据起付线计算次数和付费方式不同对病种进行分类：第一类：精神类疾病第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意外后遗症第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、重症肌无力、类风湿性关节炎、肺结核

4、等第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾脏病等将焦虑症、强迫症归入第一类病种增加“重症肌无力”病种；把“慢性白血病”整合进入“恶性肿瘤”病种（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了准入标准门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。参保人员初次办理或中断治疗6个月以上、注销异地就医登记的再次办理须进行门诊特殊疾病认定。不是所有定点医疗机构都能成为认定机构，须具备一定条件，由医保经办机构委托并纳入协议管理。中心城区认定机构数量原则上总共不超过10家，由市医保确定；其

5、他每个区（市）县原则上不超过2家，按照属地原则进行确定并管理，同时报市医保局备案。从严制定了门诊特殊疾病认定标准，进一步细化量化了标准中涉及到的数量指标和有关检查诊断阳性指标。进行门诊特殊疾病认定的目的在于严把门诊特殊疾病准入关。（三）增加了药品方面的规定及限制一是明确规定：治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特殊疾病治疗的需要。二是取消外购药。办理了门诊特殊疾病的参保人员到定点零售药店购药，产生的药品费不予结算。三是严格使用基药。实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医保经办机构不予结算。（四）改变了付费方式由原来单一的按项目付

6、费，转变为按项目付费、限额付费、定额付费的医保复合型付费方式。治疗机构与参保人员结算医保经办机构与治疗机构结算城职城乡城职城乡按项目付费按项目付费限额付费定额付费按项目付费按项目付费第二类病种限额付费第三类病种中的类风湿性关节炎和肺结核定额付费其他病种按项目付费治疗机构不得以付费方式为理由推诿参保人员或降低治疗质量三、新办法业务办理流程病种认定流程认定流程图.doc疾病治疗及费用结算流程方案申请及治疗流程图.doc四、限额、定额付费方式的相关问题（一）限额（二）定额病种医院收费等级医院级别统筹基金次均最高支付限额（元/3月）糖尿病三甲1559三乙1

7、348二甲1269二乙1315二乙下浮10%一级1480社区、乡镇1357二乙下浮20%一级1454社区、乡镇1363病种医院收费等级医院级别统筹基金次均最高支付限额（元/3月）高血压三甲1365三乙1056二甲1280二乙1294二乙下浮10%一级1468社区、乡镇1327二乙下浮20%一级1460社区、乡镇1350病种医院收费等级医院级别统筹基金次均最高支付限额（元/3月）脑血管三甲2457三乙1891二甲2128二乙2057二乙下浮10%一级2266社区、乡镇2055二乙下浮20%一级2419社区、乡镇2041病种医院收费等级医院级别统筹基金

8、次均最高支付限额（元/3月）心脏病三甲1975三乙1503二甲1704二乙1704二乙下浮10%一级1901社区、乡镇16