关于自愿参与本试验性研究

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1、vNYULangoneMEDICALCENTER研究受试者知情同意书研究标题:InsertTitleofResearchStudyInsertStudyNumber主研究员:NameofthePrincipalInvestigatorDepartmentofPrincipalInvestigatorApplicableNYUSchoolorCollegeAddressPhoneNumbers紧急联系人:InsertEmergencyContactInsertPhoneNumber/Pager,etc.1.关于自愿参与本试验性研究我们邀请您参与一项试验性研究。您的参与是自愿的，这意味着，

2、您可以自行选择是否参与本研究。同意参与此试验性研究的人被称作“受试者”或“研究受试者”。木同意书将会通篇使用这些称谓。在决定是否参与之前，您需耍了解木研究的内容、参与木研究会冇哪些风险和益处、以及您在本研究小需要做哪些事情。您也町以与您的家人、朋友或氏生共同商讨本研究以及本同意书。如果您对木研究或木同意书有任何疑问，尽请管提岀。如果您决定参与木研究，则必须签署本同意书。您将秋得本同意书的已签名副木，以供您留存。[NOTETORESEARCHERS:•ReferenceismadetotheNYULangoneMedicalCenter.ForNYUresearchersoutsideo

3、ftheSchoolofMedicine,makesureyoureplaceSchoolofMedicinetextwiththeapplicableNYUSchoolorCollegeandchangetheNYUlogoaboveasappropriate.•Forvarioussectionsbelowthatdonotincludestandardizedlanguagetext,seethecompaniondocument:ExampleLanguageforNon-BiomedicalInformedConsentForm]•Alltextinitalicsmustbe

4、deletedfromthisdocumentbeforesubmittingtotheIRB2.本研究的目的是什么？□Provideaconciseexplanationofthepurposeoftheresearch.3.参与本研究需要多长时间？将有多少人参与本研究？□Provideexpecteddurationofasubject'sinvolvementwiththestudy□Provideexpectedtotaldurationofstudy.□Providetheexpectedtotalnumberofsubjectsinstudy・□(optional)Incl

5、udenumberofsubjectsatNYULMC・4.我在本研究中需要做什么？□Provideahighleveloverviewofthemajorelementsofthestudyandwhatisexpectedofthesubject(i.e.notehereonlythemajorproceduresandmilestones).□Afterthegeneraloverview,listeachstudyvisitseparatelyandidentifybyvisitnumber/name.Includeforeachvisit:•Theamountoftimeth

6、esubjectwillbeatthevisit•Activitiesandprocedurestobeconductedduringthevisit•Anyotherrelevantinformationpertainingtothatindividualstudyvisit.□Describeeachtest/procedureinlayman'sterms.□Clearlyidentifywhichproceduresareexperimental.□(optional)Maybecomplimentedbyasimpletableorchartorotheradditional

7、materialsmaybeinsertedhereorgivenasahandout.AnysuchmaterialsrequireIRBapproval.5.可能会有哪些风险或不适？研究风险□Describetheknownrisksfromthestudyincludingreferencetofrequency&severity.□UnforeseeableRisks:Includeastatementthattheresearchma