412电梯施工自行检查报告-曳引式防爆杂物电梯

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1、文件编号：XXXX-XXX-2012报告编号：XXX电梯施工自行检查报告（适用：曳引式杂物防爆电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用丁嗖引式朵物防爆屯梯的施工自行检查。市检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规贝卜册爆电梯》要求，正确、真实填写各个项廿的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全,不得出现空栏。对丁•屯梯改造、重人维修施工自行检查，应对改造和垂犬维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。

2、2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误吋允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划包］选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出吋，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单

3、位的项目为耍求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附农记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准耍求的最小位数；b、未耍求测试数据但有需耍说明的项目，应当以简明扼耍的文字说明；未耍求测试数据冃.无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据耍求又有定性耍求的项目，除按a款耍求填写数据外，还耍按b款耍求填写定性部分检查结果；d、遇特姝情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等;有需耍说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多吋，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应

4、有一名检查人员签字确认。7、8、结果。检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容耍求与检查9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊耍求的需说明的事项。改造、重人维修监督检查应填写改造、重犬维修主耍内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。12、

5、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。曳引式杂物防爆电梯施工自行检查报告结论页设备类型杂物电梯设备型式设备名称曳引式杂物防爆电梯注册代码制造单位产品编号制造日期施工单位许可证编号躺型号安装地点设备代码整机防瞬志燃煽黝质整机防爆合格证号区域防爆等级设备技术参数额定轆量kg额定速度m/s层站数层站控制方式□按钮、□信号、□集选、其他：检查依据《电梯监督检验和定期检验规则一防爆电梯》(TSGT7003-2011)主要检查仪器设备游标卡尺、钢卷尺、钢直尺塞尺、弹簧秤、防爆型万用表、防爆型电流钳表、防爆型线锤、防爆型气体检测仪、防爆型红外测温仪、防爆型手电筒、防爆型

6、接地电阻测量仪、防爆型绝缘电阻测量仪、防爆型常用电工工具等。检查结论该梯按照《电梯监督检验和定期检验规则一防爆电梯》(TSGT7003-2011)、本单位质量控制要求和有关规定进行了施工质量检查，运行和安全状况良好，自查合格。备注检查年月曰审核年月曰批准年月曰维保单位声明我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿承担由本报告产生的责任。施工单位许可证号：TS(施工单位公章或检验专用章)年月曰囲单位确认情况经确认，检查人员、检查时间属实。伽单位公章)确认人：年月曰曳引式杂物防爆电梯施工自行检查报告附页序号项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论

7、防爆电梯灘单位提供了以下用11姑谜的出丿随机文件⑴制刊证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级；⑵整机防爆型式试验合格证书,其内容能够覆盖所提供的防爆电梯的规格型号和防爆等级；⑶产品质量证明文件，注冇制造许nJ证明文件编号、该防爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、主要技术参数以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如有）、驱动主机、控制栢等安全保护装置、主要部件的型号和编号，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格证号等内容，并H•冇防爆电梯整机制造单位的公