医疗质量万里行活动督导检查表

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1、内部资料请勿外传2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表温州市卫生局医政处二OO九年十二月单项分值扣完为止,不倒扣分;被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。2009年“医疗质量万里行”活动检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(一)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,保证医疗服务的安全性和有效性。(150分)1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。(150分)1・1核心制度知晓情况(30分):抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了

2、解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。1・2首诊负责制(15分)1.了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人扣1分。2.了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程;对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3T解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中,上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。1・3查房制度(15分):抽查外科、内科系统

3、各2个病房,每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),共查8份病历,查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣1分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣1分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1•严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。(150分)1・4疑难病例讨论制度(15分):抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本200

4、9年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病房扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣1分。1・5危重患者抢救制度(15分):查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况:辅助科室无危重患者抢救预案的,按科室扣2分/科;辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,扣1分/科;辅助科室无抢救药品或抢

5、救药品已过期的,扣1分/科。1・6会诊制度(15分):抽查内、夕卜、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程,查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况:急会诊未在10分钟内到场的,每次扣2分;常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分;会诊医师为住院医师或以下资质的,每次扣1分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1・严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。(150分)1・7术前讨

6、论制度(15分):查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的,每次扣2分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣1分。1・8死亡病例讨论制度(15分):1.8.1通过检索死亡病例,检查ICU、外科系统等科室,调阅术后住院一周以上的死亡病历4份:未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣3分;1・&2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的,每病房扣3分;讨论记录不

7、规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分。1・9交接班制度(15分):参加1个病房的早交班:早交班无上级医师参加的,扣2分;内容简单、重点不突出的,每病房扣1分;医护交班内容不符的,每例扣1分;查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历:夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分;无交接班本的,每病房扣3分;交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(二)落实病人安全目标,实施院务公开,规范医疗机构相关科室建设。(200分)2.落实病

8、人安全目标。(100分)2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,

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