医疗质量检查及持续改进措施

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1、2010年1月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神士病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分999298999999949799999697949897本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。二、整改措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员

2、确定，疑难危重崽者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。2010年2月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神士病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分989498999798949698989696949895本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面

3、，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。二、整改措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及吋、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。2010年3月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神士病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分9895100100

4、9997959897999698949795本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。二、整改措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不疋期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。20

5、10年4月份医疗质量检査整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血病科妇产科血液病科神志病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分9995979&59795959999979997939894本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。二、整改措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床

6、药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。2010年5月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神士病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分989597989793949898989899959894本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。二、整改措施：各专业制定木专业的危重病人抢救流程，加强急危

7、重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须285%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。2010年6月份医疗质量检查整改记录科室脑病康复科外科骨伤科心血管病科妇产科血液病科神士病科肺脾科急诊科老年肾病科肛肠科皮肤科口腔科耳鼻喉科手麻科均分969097989791959899999996929798本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：一、存在问题：手术诊疗管理有创诊

8、疗操作不规范，中医症候诊断不合理。二、整改措施：各临