房颤射频消融后肺静脉狭窄

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1、房颤射频消融术后严重肺静脉狭窄的现状和诊治上海交通大学附属胸科医院心内科李艳杰，潘欣概述：房颤射频消融术后肺静脉狭窄（PulmonaryVeinStenosis，PVS）是消融术并发症之一。早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或者射频能量不当极易形成肺静脉狭窄。近年来环肺静脉电隔离术通常在围绕肺静脉开口外约2-4mm即前庭部位进行，更注重降低消融温度和能量，并采用温控射频导管和冷冻消融导管，以及术中采用心腔内超声和三维成像系统，使得肺静脉狭窄发生率不断降低。国外一组多中心报道，射频消融后肺静脉狭窄率约2%，但这些数据均在非常有经验的房颤治疗中心获得，加之随访中检查不够

2、全面，对于消融术后无症状、轻微症状或远期症状者往往漏检，因此有学者认为，[9]射频消融术后肺静脉狭窄率约在3-8%，而严重肺静脉狭窄（狭窄程度大于75%以上）的发[10]生率约在0.32%-3.4%。我国由于人口基数大，随着近年房颤消融术的广泛开展，发生肺静脉狭窄病例数呈直线上升。根据术者经验，国内PVS误诊和/或漏诊率更高、从出现症状到接受治疗的过程更长、诊断为PVS的患者血管狭窄程度更重、累及血管多，体现了该并发症仍处早期认识不足的特征。肺静脉狭窄的发病机理、病理特点和病理生理：一般而言，房颤射频消融术所致肺静脉狭窄多为不恰当消融部位、消融方式和射频能量（多与温度成正相关）所导致血管内

3、膜发生病理生理结构改变，镜下观呈消融部位血管和邻[4,10]近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着，继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩（图1a），严重者可致肺静脉主干局部重度狭窄或完全闭塞，继而出现远端肺小静脉内膜显著增殖甚至管腔闭塞（图1b）；后期相应节段肺动脉出现供血障碍，部分患者肺小动脉管壁中层肥厚，内膜偏心性增生，伴血栓形成，有类似肺动脉高压样肺小动脉组织改变（图1c）。图1(a)肺静脉主干完全闭塞，管腔内见纤维肌性增生；(b)肺小静脉内膜显著增殖，静脉腔闭塞；(c)肺小动脉管壁中层肥厚，内膜呈偏心性增生，伴血栓形成。房颤射频消融术后并发肺静脉狭窄除了与术者消融经验和方式有关外，

4、还与患者自身血管变异，如肺静脉开口直径小于10mm、存在中间静脉以及肺静脉过早分叉等相关。我们发现相较于其它肺静脉，左下肺静脉更易累及。究其原因:1)左下肺静脉相对其他肺静脉开口[11]直径较小；2)左下肺静脉向左、后、下方向延伸，位置偏后，相对垂直于左房，有甚者左下肺静脉开口于左房后壁，导管操作难度明显增加；3)正位透视下左下肺静脉位于心影内，造成消融时不易在X线透视下定位左下肺静脉。这些均影响消融术操作，导致左下肺静脉更易发生术后狭窄，（图2）。图2左肺静脉开口示意图。近年来，外科胸腔镜下射频消融联合左心耳切除术以及内外科杂交消融房颤术逐步兴起，类似并发症则较多发生于右下肺静脉（与多左

5、侧开胸，术者不易控制右下肺静脉消融部位所致）。另一方面，外科射频电流在心外膜做透壁消融，造成心肌组织凝固、坏死，一旦靶部位不准确，可引起长段或整支肺静脉损伤，导致血管类似挛缩样改变。4支肺静脉作为肺循环中重要一环，因严重狭窄导致回流障碍，可造成局部肺叶呈节段性肺淤血/肺水肿，出现病变侧胸腔积液（左侧多见），随着病程进展，血管狭窄远端叶内或叶外肺小静脉侧枝及体静脉侧枝可异常开放或增生，局部形成新生血管丛，易破裂出血；同时，病变侧血管长期严重狭窄或闭塞，可继发远端肺静脉呈弥漫性萎缩，致相应肺动脉供血减少（图3），甚至肺梗死，继发肺部感染。肺动脉灌注不足还可引起活动后低氧，支气管肺泡萎缩，肺功能

6、下降；多支严重肺静脉狭窄可影响回心血量，使左房充盈灌注减少，左室顺应性降低。一般而言，肺静脉狭窄早期导致的肺高压（肺静脉和肺小动脉锲压增高）多为可逆，晚期因病变侧远端肺小动脉或肺毛细血管继发性病理改变，可出现不可逆性肺动脉高压，如累及右心功能，可出现右心衰竭。图3（a）左侧肺静脉严重狭窄，主肺动脉造影显示左侧肺动脉供血减少。(b)左肺通气相和灌注相放射性摄取普遍降低，以灌注相明显，尤以左肺下叶基地段呈多发放射性稀疏或者缺损，伴团样渗出。肺静脉狭窄的诊断房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者多表现术后3至6月活动或劳累后呼吸困难（69-83%）、静息时呼吸困难（30-67%）、反复咳嗽（39-45%

7、）、乏力或运动耐量下降(45%）、咯血（13-27%）、[10,13]胸膜痛（23-26%）。上述症状严重程度与病程进展、病变血管支数及狭窄严重程度成正相关，但部分患者存在个体差异，临床症状与血管病变并无明显相关性，甚至在一些重度肺静脉狭窄、甚至肺静脉闭塞患者，因侧枝形成而症状不典型。[10]美国梅奥诊所的Fender和Widmer教授对2000年至2014年在该诊所确诊的124例房颤射频消融术后发生严重肺静脉狭窄患者进