肛肠科住院病历模板

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1、Xx医院肛肠科住院病历姓名：病室：床号：住院号：住址：联系电话：入院时间：年月日时记录日期：年月日时病变陈述者：可靠程度：主诉：现病史：发病日期：病因或诱因：便血：无（）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）射血（）滴血（）拭纸染血（）血色：时间（经常、间断）疼痛：无（）有（）持续（）间歇（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）性质：跳痛（）刺痛（）胀痛（）隐痛（）灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）肛外肿物：无（）有（）肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）伤口愈合（），愈合后又破溃（）脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味

2、：味流出部位：由肛门流出（）由瘘口流出（）由阴道流出（）流出物（间断、经常）发热：天。瘙痒：有(),无().白天（）夜间（）持续（）天大便：次、每日，质：其他叙述：肛门坠胀（）肛门潮湿（）肛门干燥（）肛周皮疹（无、有）既往史：输血史（有、无），手术外伤史（有、无）药物过敏史（有、无）月经史：体格检查T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）2姓名：病室：床号：住院号：住院病历浅表淋巴结：头颅：五官：颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无

3、）气管（居中、偏左、偏右）甲状腺（正常、肿大）胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）,（干、湿）性罗音（有、无）,胸膜摩擦音（有、无）心率次∕分心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无）腹部：腹压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、双侧肾区、叩击痛（有、无）脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）神经系统：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）专科情况肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小肿物（有、无）大小位置颜色外口:有()、无()位置:脱出物（

4、有、无）形态大小颜色其它：指诊：肛周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）,活动度；表面（光滑、粗糙），血染指套（有、无），其它肛门镜检：肿物（有、无），大小颜色位置渗血（有、无），糜烂（有、无）裂口（有、无）长度内口（有、无）位置其它探针检查：辅助检查：（截石位）入院诊断科主任：主治医师：住院医师：2