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1、临床药师参与地高辛中毒纠正治疗1例孙玉坤：唐哲
2、（1•武警辽宁省总队医院药剂科110034）［摘要］木文通过分析我院1例地高辛中毒患者病例，探索临床药师在分析药物相互作用等相关问题中的药学思维，以及通过临床药师对地高辛患者中毒治疗的干预，提高了临床药物治疗水平和患者用药依从性，减少不良反应的发牛率，使临床用药更合理、安金。［关键词］地高辛；临床药师；药学思维临床药师参与合理川药是临床药注的核心工作。临床药师深入临床，通过疾病的临床表现、诊断要点和实验室检查结杲迓行分析，应用所掌握的疾病处理原则和药物的作川机制、药效学、药动学、用法用量、不良反应、跖物相互作用等
3、知识，在临床约物治疗中发现、解决及防止出现用药问题，是药师能够参与药物治疗的匝要因素。同时，也耍注重提高与医护人员沟通能力，及时调整治疗方案，共同为患者服务。下而结合1例洋地黄中毒患者的治疗进行分析，探讨临床药师的药学思维。1病历摘要病人xxx,女，85岁，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、2型糖尿病；慢性阻塞性支气管炎；糜烂性胃炎等多种疾病。病人高龄，以心前区不适入院，基础疾病多，肾功能轻度异常（血淸肌fif135Pmol/L）,入院后予以调整血糖、扩冠、抗感染、强心及其他对症治疗,病情平稳。长期服用地高辛,0.125mg（单日）,0.25
4、mg（双日），血药浓度维持在1.1〜1.2ng/mlo后因心功能改善不佳，200彳年4月20日，地高辛剂量增为0.25mg/0,4月23日，因消化功能差加服多潘立酮每次10mg,每隔8小时1次。心功能得到改善。5月9日测血药浓度1.16ng/ml。5月10日停用多潘立酮，同日因支气管炎加用罗红霉素，每次1OOmg,每12小时1次。5月17H血药浓度1.38ng/mlo5月19H因心率快加用小剂量地尔硫卓，每次15mg,每隔8小时1次。5月20H剂量加倍，当天下午发现心率48次/分（当天上午心率为88次/分），心电图示窦性停搏，结性心律，病人除略感心悸外无特殊不
5、适，晨测地高辛血药浓度2.24ng/ml。2临床药师干预治疗药物监测，地高辛血药浓度测定结果提示药物中毒。经过医生与临床药师沟通后，决定调整治疗计划，停服地高辛，直至心律恢复到相对止常水平，如果仍需耍使用地高辛，剂量不超过0.125mg/每H,0.25mg/每2H,并及时监测血药浓度。考虑多种药物合用可能导致地高辛浓度的变化，暂停卡维地洛、地尔硫卓、罗红密索等影响地高辛体内药动学的药物。密切观察病情变化。3治疗计划调整依据3.1心动过缓是在病态窦房结的基础上，儿种药物（地髙辛、卡维地洛、地尔硫卓）协同作用出现窦性停搏、结性心率。3.2经过杳阅相关文献，地高辛血
6、药浓度的变化可能与勿物相互作用有关①多潘立酮可减少地高辛吸收，地高辛增人剂量厉血药浓度未明显增加，但多潘立酮停后地高辛没有减量，存衣血药浓度升高的可能；②红每索可改变胃肠道菌群，可增加地高辛在胃肠道吸收。地髙辛降解减少，吸收增多，血药浓度升高，推测罗红密索可能也有类似作用；③与地尔硫卓合用，对提高地高辛的血药浓度，致使洋地黄中得的危险性增加；④R维地洛可增加地高辛的牛物利用度和谷浓度，市于卡维地洛与地高辛一直联合使用，因此对后者血药浓度变化影响较小。4临床效果治疗方案调整后，5月22日心电图显示窦性心律，心率在8彳〜92次/分，5月2彳日复查地高辛药物浓度为0
7、.79ng/ml,口服地高辛一次0.125mg,一日1次，后病情平稳,未再测定地高辛血药浓度。5小结5.1地高辛是治疗心功能不全，心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、减慢心室率和部分恢复窦性心律的有效药物。由于该药物治疗指数窄，用药个体差异人，容易发生过量中毒或剂量不足。此外，地高辛乂是一种长期服用的药物，经常会出现与其他药物联合应用的现象，因此，其体内的血药浓度变化情况就更加复杂。故必须在川药期间对地高辛血药浓度进行监测，并及时根据监测结果及临床症状调整剂量，以保证患者安全、有效地使用地高辛tnO5.2警惕发生地高辛中毒的危险因索：地高辛血药浓度超过2ng/
8、ml,可发生高钙血症、低镁血症、低钾血症、缺血性心脏病、缺氧、甲状腺功能减退等，年龄较人、低体重、肾功能减退者慎用。5.3牛理因素的影响：老年病人的牛理功能有着其特殊性，易发牛地高辛中毒。地高辛大部分经肾脏排泄，老年病人由于肾血流量、肾小球滤过而积减少，肾小管分泌功能减退,从而导致肾脏清除地高辛的能力降低，地高辛衣体内易蓄积而发生中毒。木药历中的老年病人肾功能轻度异常，对地高辛耐受性低，须调整为较小剂量。5.4药物相互作用因索：老年病人由于病情复杂，在治疗中常常应用多种药物，所以地高辛易与其他药物相互作用，有町能引起其血药浓度升高或降低。卡维地洛、地尔硫卓可提
9、高地高辛血药浓度，引起严重的心动过缓，
