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1、伴血脂异常的2型糖尿病的循证治疗杨黎I,陆瑶华二王卓$1上海市交通大学附属笫六人民医院药剂科临床药学室2第二军医大学附属长海医院药学部临床药学室1病例患者，女,53岁,BMT28.34。因“发现血糖升高1月余”于2010年12月16日门诊就诊。患者于1个月前当地医院体检示空腹血糖：7.21mmol/L,餐后2h血糖：7.42mmol/L。近H來无明显体重减轻，无多饮、多尿、多食症状，后加强运动，低脂饮食，未Y药物治疗。既往有轻度脂肪肝史5月余，腰椎间盘膨出病史4年，浅表性胃炎病史7年。查体:T37.2°CR2
2、0次/分P73次/分IIP130、90mmHg,体形中度肥胖,余无明显异常。空腹血糖：6.57mmol/L,餐后2h血糖：&07mmol/L,糖化血红蛋口：1.6,OGTT试验-空腹血糖:7.38mniol/L,2h血糖:7.28mniol/L,总胆固醇6.04mmol/L,LDL3.38mmol/L,IIDL2.17mmol/L,TG1.06mmol/L。2提出问题对于伴冇血脂界常的2型糖尿病患者，是否进行积极的降脂治疗？该类患者他汀类降脂药物如何选择？上述降脂约物对该类患者是否安全？该患者血脂宜控制在什么
3、范围？对患者健康教育上，应该强调那些注意事项？如何评价2型糖尿病降脂治疗的卫牛经济学效益？3证据检索检索了CochraneLibrary网站（2010年笫12期）及Pubmed网站1980年至2010年12月的系统评价及RCT。使川检索策略见表1。表1在Pubmed网站中的检索策略资料来源检索策略结果CochraneLibrary网站（2010年第12期）type2diabetesmellitusanddyslipidemiatype2diabetesmel1itusanddyslipidemiaandsta
4、tintype2diabetesmellitusanddyslipidemiaeindHMG-CoAreductaseinhibitor20篇type2diabetesmellitusanddyslipidemiaPubMed网站type2diabetesmel1itusanddyslipidemia（1980年1月-2010年12andstatin8篇月）type2diabetesmellitusanddyslipidemiaandHMG-CoAreductaseinhibitor4.证据评价证据强度判断标
5、准：A级：大型随机对照试验或系统评价；B级：小型随机对照试验、半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；C级：病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；D级：描述性研究及专家评论。4.1是否需要降脂治疗检索到RCT—篇(A级证据)。该研究(n=2838)评价了阿托伐他汀作为2型糖尿病患者主要心血管事件一级预防的疗效与安全性发现对比安慰剂组，2型糖尿病患者服用阿托伐他汀(10mg/d)可明显降低首次心血管事件的发生率，H•无证据显示低密度脂蛋白水平是2型糖尿病患者服用他汀类降脂药物的唯一条件。试验发
6、现，对比安慰剂组，给予阿托伐他汀后一次主要心血管事件发生率(RR0.37；95%CI0.17-0.52；P二0.001)差异具有统计学意义,所指心血管事件包括急性冠状动脉心脏病(RR0.36：95%CT0.90.55),、冠状动脉重构(RR0.31；95%CT0.16-0.59),以及卒中(RR0.48；95%CT0.1卜0.69)。对比安慰剂组,死亡率(RR0.27；95%C10.01-0.48；P二0.059)的降低差异亦具有统计学意义。4.2如何选择他汀类降脂药？检索到小型随机对照试验1篇⑵(B级证据)
7、。该试验(n=53)对比了他汀类约物中阿托伐他汀(lOmg/d)、辛伐他汀(20mg/d)及洛伐他汀(20mg/d)对2型糖尿病患者的疗效及安全性。证据显示，经过为期12周的试验观察，该三种药物能明显降低患者总胆固醇(29,18,21%)、低密度脂蛋白(37,19,22%)及甘油三酯(41,26,24%)水平，同时高密度脂蛋白冇所升高(P〈0.05)。其中阿托伐他汀校Z辛伐他汀町明显降低低密度脂蛋白(P=0.02)o检索到一篇前瞻性研究亚组亚组(n二204)分析(B级证据)⑶,对伴高胆固醇血症的2型糖尿病者，
8、对比比服川阿托伐他汀与匹伐他汀后空腹血糖、糖化血红蛋白及人糖化白蛋白的变化。经3个刀治疗，较给费前各观察指标变化中，阿托伐他汀治疗组患者的人糖化白蛋ft(P二0.026)、糖化血红蛋白值均显著增加(P二0.098),而匹伐他汀治疗组该项变化差异无统计学意义；匹伐他汀治疗组中，空腹血糖、胰岛素水平变化均呈下降趋势，但较治疗前差异无统计学意义。检索到一篇系统评价⑷纳入的ACCORD试验(A级证据)(n=
