STEMI高血栓负荷患者介入治疗策略

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1、STEMI高血栓负荷患者介入治疗策略经皮冠状动脉介入治疗(Percutanouscoronaryintervention,PCI)己成为急性ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)患者的首选治疗方式，但梗死相关HlL管屮固有的破裂斑块、血栓、异常激活的血小板粘附和聚集功能，及与PCI术相关的高凝因素，更重要的是多因素介导的再灌注损伤都会导致冠脉内血栓负荷增高，容易产生PCI术后慢血流、无复流等现象。大量研究证实血栓病变是PCI的高危因素，是导致术后心肌灌注不良甚至无复流的重要原因。无复流是指闭塞冠脉再通后心肌组织水平无灌流的

2、现象，文献报道其发牛率1%~5%。实际冠脉造影证实的无复流发生率高达10%〜20%,尤其常见于富含血栓病变。PCI术后无复流的出现预示着临床预后不良。冠脉造影血栓判断标准是，在导丝通过病变前后可见管腔内明显的充盈缺损,充盈缺损在多个角度造影时均可见到并且在多个心动周期持续存在，且排除导丝在假腔在引起的内膜夹层。TIMI1I1L栓分级包括：0、无血栓；1、管腔显影模糊；2、明确的血栓，但<l/2血管直径；3、明确的血栓，1/2・2倍血管直径；4、明确的血栓，>2倍血管直径；5、全堵病变。以前，应用抗栓药物是处理血栓的惟一选择，但是在血栓负荷较重的患者中，药物效果往往不理想。随着介入技

3、术的发展，新的器械不断引入临床应用，血栓去除装置被用来处理PCI屮的血栓问题。冃前，对于血栓负荷过重的冠状动脉进行干预的主要方法及对策有：(1)应用血栓去除装fio(2)介入治疗。(3)血小板GPIIb/llla受体拮抗剂、他汀类及血管扩张剂等药物。1、冃前血栓去除装置有以下几类:血栓抽吸装置(aspirationthrombectomy),包括AngioJet、X-Sizer>Thromcat和抽吸导管Rinsoirator>Diver>Export等；远端保护装置(DPD),包括GuardWire、Proxis>FilterWire等装置，血栓消蚀装置（debulking）、激光、热球囊和

4、超声溶栓。既往针对这些器械的临床研究较多，但大多数样木量偏小，而且结论不一致，主要是应用这些装置对患者临床结局是否有益这一问题存在颇多争议。在2011年ACCF/AHA/的PCI指南中，推荐在STEMI患者的PCI过程中应用血栓切除装置（Ila）。AngioJet血栓导管在可见血栓治疗屮的应用已经得到推荐。2007年发表的TAPAS研究（ThrombusAspirationduringPercutaneouscoronaryinterventioninAcutemyocarialinfarctionStudy,TAPAS）表明，EXPORT抽吸导管用于急性心肌梗死PCI,不仅能改善心肌灌注，而

5、且对患者30天及1隹的临床结局也产生了良好的影响，心脏源性死亡及非致死性心肌梗死的发生率比对照组减少将近50%。研究结果使得血栓抽吸器械的应用价值再度引起重视，纳入了这些最新临床研究结果的临床荟萃分析也显示手动血栓去除装置也同样有利于提高生存率，并推荐在ST段抬高心肌梗死的直接PCI中常规使用。机械抽吸装置能比手动抽吸装置抽吸更大范围区域的血栓。比较机械抽吸装置的JETSTENT研究中，根据TIMI血栓负荷积分随机分组入选的患者。在JETSTENT研究屮，入选500例发病12小时内的STEMI患者，随机分为AngioJet组（250例接受血栓抽吸+药物支架植入）和支架组（250例直接植入药物支

6、架）。结果发现30分钟ST段回落幅度±50%在AngioJet组为85.8%,而支架组为78.8%,P<0.043o随访6月时，AngioJet组包括死亡、心梗、靶血管重建率和卒屮的终点事件明显低于支架组(11.2%vs.19.4%,P=0.011)o2、介入治疗：尽快使导引导丝通过血栓病变，建议应用软头导引导丝通过病变。以合适的球囊进行扩张，争取尽快恢复血流。一般要扩张至残余狭窄<20%,且无充盈缺损。如有较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置及吸栓导管，抽吸出较大血栓，再行球囊扩张术，可避免无复流现象。支架置入可以挤压局部小的血栓，取得影像学上的满意效果。如果血栓过大，上述方法均

7、不满意，可以先行抗栓治疗，择期再行介入治疗。一般而言，支架内血栓形成可能与支架未充分贴附血管壁或支架近或远端内膜撕裂、支架未完全覆盖病变有关。如果是前者，可用短于支架长度的高压球囊再次后扩张。后者可再次置入支架。这样可以尽可能地避免急性或者亚急性支架内血栓形成。3、药物治疗血小板膜糖蛋白GPUb/IIIa受体拮抗剂通过抑制血小板血栓形成的最后共同途径，而发挥抗血栓作用较其他抗凝药物抗凝作用更全面、