介入栓塞治疗对产后出血患者卵巢功能影响

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1、介入栓塞治疗对产后出血患者卵巢功能影响产后出血为产科常见并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因［1］,约占孕产妇死亡的40%。传统上此类病例若经保守治疗无效，多以切除子宫为最终止血手段。血管介入治疗学的发展，为产后出血开辟了新的治疗手段，保留了子宫，为患者保留了生育功能［2］。但关于其远期疗效，尤其对卵巢功能的影响仍有许多争议。笔者对产后出血行介入治疗止血的患者进行了术后一年的追踪观察，评估其对卵巢功能的影响，结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料2005年12月至2010年1月，收集邯郸市第一医院急诊科行介入

2、栓塞治疗获得成功止血的35例产后出血患者，年龄19〜41岁，年龄(25±4)岁，妊娠38〜42周,(38.6±1.8)周。产后出血的原因15例为宫缩乏力，8例为胎盘因素(胎盘滞留、胎盘植入),7例为软产道裂伤，5例为凝血功能异常。其中经阴道分娩后出血者24例，剖宫产出血者11例，累计出血量800〜1200ml5例，1500〜2000ml12例，大于2000ml18例，其中最多1例为3000mlo除5例患者外,其余30例患者均处于失血性休克状态，经补充血容量及输血治疗后，休克均得以纠正。所有患者孕前均月经规律，

3、经量正常，且无合并内分泌疾病。1.2操作方法在纠正患者失血性休克的同时，局部麻醉下在右侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强点穿刺，以Seidinger技术完成股动脉置管，随后将4.0〜5.0FCobra导管分别进行对侧及同侧骼内动脉插管和造影，了解盆腔内血管出血部位及出血的动脉分支后根据造影结果行骼内动脉前干远端插管（尽可能避免损伤臀上动脉）或超选择性子宫动脉插管，二者比例为2.5：1,用明胶海绵颗粒栓塞。DSA造影证实当子宫动脉血流速度明显变慢甚至完全停滞时视为栓塞成功。同法栓塞另一侧骼内动脉前干或子宫动脉。1.

4、3月经情况监测以介入术后作为起点，详细记录产后第1次月经恢复时间、产后月经量（以产前月经量的增加倍数为标准）、月经周期、行经天数、月经恢复正常量的时间（以月经次数为标准）。1.4性激素水平监测在栓塞治疗后出现正常月经来潮的第1、3、6、12个月的月经周期第2〜5天抽血检查卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）及雌二醇，血液标本置-2（TC的冰箱保存备测,采用化学发光检查法测定（月经复潮者于月经周期的第3天抽血，无月经者B超未见优势卵泡则随机抽血）。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分

5、析，计量资料用均数土标准差（x土s）表示，采用方差分析，以P0.05）,栓塞前和栓塞后恢复正常月经来潮的1个月、3个月、6个月、12个月的LH、FSH、E2的变化，见表1。3讨论1979年Heaston等［3］首次将介入技术应用于产后出血的治疗获得成功，结束了部分产妇因产后出血常规治疗无效不得不切除子宫的历史，为产后出血的治疗提供了一个简单、方便、有效、损伤小的方法。此后国内外学者相继应用了该方法，取得了较好的疗效［4-6］o但中远期疗效与评估仅见于个别报道［7-8］,尤其对卵巢功能的影响备受关注和争议，主要

6、集中在介入治疗的安全性（包括卵巢早衰等不良反应）和远期效果方面（包括生育功能的保留）［9］。因此,本研究对介入治疗术后患者随访一年，以便更好地评价其临床价值。介入治疗常用的方式是经皮双骼内动脉栓塞（如条件允许也可用双子宫动脉栓塞术），是指在医学影像设备的引导下将可塑介入导管直接插到出血动脉处进行栓塞的技术［10］o它的直接机制就是应用中效栓塞剂一明胶海绵颗粒将出血动脉从末梢开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，即使子宫体有其他交通支也无法获得大量血液向其供血，从而有效地控制子宫体内的动脉压及血流量，有利于出血动脉

7、的血栓形成、创面恢复；同时由于子宫血液供应减少，使子宫平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强，从另一方面控制了出血［11-12］o理论上，实施治疗时，阻断了子宫动脉卵巢支可导致卵巢的部分坏死，出现卵巢功能的失常，严重者发生卵巢早衰。事实上，介入栓塞治疗术中应用的新鲜明胶海绵栓塞剂是可溶性的中效栓塞物质，在栓塞后2〜3周即可被吸收，血管复通［13］。而且只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床。这样既可使毛细血管前小动脉及其分支持续闭塞达有效止血，又能保证前毛细血管平面侧支循环的畅通，防止发生直肠、膀胱和

8、子宫坏死［14］。正常月经有赖于下丘脑-垂体一卵巢一子宫轴的正常与协调。在产后，乳腺的生理和卵巢的功能相互影响，垂体泌乳素与促性腺激素之间存在着相互关系，产妇产后如不哺乳，则在7〜14d内泌乳素将下降到未孕期水平。当泌乳素到正常水平时,垂体就开始恢复正常功能，同时，卵巢分泌的雌二醇水平开始上升。当卵巢性激素分泌不断增高，负反馈抑制下丘脑，使垂体分泌FSH、LH减少，所以测定垂体激素亦可间接了解卵巢功