护理质量持续改进检查标准修改版

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1、医院护理质量评审标准科室:检查人员:日期:得分:检查项目检査内容检杳方法评分标准扣分科室组织管理体系11分运行管理5分1.科室冇健全的护理工作制度、疾病护理常规及操作流程。2.护士掌握护理核心制度，熟悉各项工作制度、规范和流程并落实到位3.护士熟悉各班工作流程。4.科室有人力资源应急预案，护士知晓5.依法执业1.查阅资料2观场检查制度、护理常规落实情况3.抽查护士1名1.制度缺如，扣0.5分/项。专科护理常规不学握或未落实，扣0.5分倾2.护丄対核心制度完全不掌握，扣1分/人，3.护士不熟悉班内工作流程，扣1分/人4.护

2、士不熟悉科室人力资源应急预案扌II1分/人5.科索有护上执业证复印件0.5分/人制度落实3分1.护理人员对优质护理服务1=1标及内涵知晓率100%2.护士长/组长掌握病区护理工作动态3.护上仪表符合规范1.提问护士长/组长（抽含1人）2.查看在班护士仪表1.护理人员对优质护理1=1标及内涵不清楚，扌II1分/人2.护士长/组长不清范病区护理工作动态，（病人数和危重病人数）扣］分3.护士仪表不符合规范，扣1分/人护士岗位管理与技能考核3分1.科室有健全的岗位职责、绩效考核资料并及时更新。2.能按要求实施护士绩效考核，绩效考

3、核与绩效挂钩。3.护士能熟悉本岗位职责。4.人力资源按庾院人事科要求配置合理1.查阅资料2.抽查护士2名3.查排班表1.岗位职责、绩效考核资料缺如扣1分/项2.科室未实施护士绩效考核的扣1分/月3、护士不熟悉木岗位职责、绩效考核方法，各扣1分从。4、当日病人数与在岗护士人数比未达到人事科要求扣］分/科临床护理质量管理责任制整体护理15分一、落实责任制整体护理1•患者级别护理与医嘱相符2.根据病情为患者提供相应的护理服务，落实基础护理和生活护理，竹道标识清1、现场查看、2、抽查护士2人3、抽问/抽査重病人（或一级病人）3人

4、1、级别护理与医嘱不符，扣1分/例。2、病人基础护理落实不到位，扣1分/例；体位不符合病情要求，并发症预防措施不落实，各扣1分/例。3、责任护士未掌握病人病情（1•知道）和护理观察重晰、规范，体位舒适，压疮、防跌倒、足下垂等并发症预防扭施落实3.按照护理常规实施&科护理，做好健尿宣教、康复指导4.患者或家属了解护理计划宣教的相关内容。5.査1-2个病人的全程护理（从入院到出院的服务）4、现场抽杏2名当天准备出院病人（如当天无出院病人可电话回访病人或抽查在住病人）、杳病历及抽杳病人点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例，未

5、掌握健康教育、康复指导要点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例・。4、护理宣教不及时，患者或家属不清处护理宣教的内容，扣2分从。5、按14项全程服务标准不符0.5分/项持续质最改进12分二、持续质量改进记录木1、病区三级质控落实到位，冇问题实时记录，要求质控本每周记录不少于2次2、每刀召开科内护理质量分析会一次，对存在问题有原因分析、整改措施及反馈，冇追踪与评价。3、每季度对本科室在护理部交叉检查中存在问题有原因分析、整改措施及跟进4、科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名5、及时传达有关会议内容，一周内签名6

6、、每刀召开工休会一次，并按要求记录三、质量改进追踪检查，对易于改进的存在问题需按要求进行改进1、杳阅三级质控记录本2、现场检查3、査会议记录本、工休会记录本一•、持续质最改进记录木1、每周质控记录少于2次，扣0.5分/次。病区没有落实三级质控（没有护长、高责或护士质控检查发现问题的记录）,扣1.5分/月2、护理质量分析会每月少于1次或次月5号前未完成，扣1分/次，内容不符合要求扣0.5分/项3、每季度交叉检查分析会没及时传达（要求一周内），扣1分/次，整改措施与存在问题不相符或未落实，各扣1分。4、护士未参加质控分析会，

7、一周内未审阅签名的，扣0.5分/人（休长假除外）5、全院护士长会议、科护长会议未按要求及时传达并签名.扣1分/次.6、工休会缺扣1分/月三、质量改进1、对易于改进的上季度存在的问题，改善效果不佳或仍存在，子加倍扣分医嘱执行、査对1、严格落实医嘱执行制度。麻醉、精1类药物、化疗药、配血、输血必须执行双1、査阅资料2、抽査3名病人1、医嘱执行不规范,扌II1.5分/项,麻醉、精1类药物、配血、输血未执行双人床边核对和签名，扣1分/例。与改进46分制度及身份识别管理10分人床边核对和签名2、护士严格执行查对制度，至少使用两种方

8、法核对患者身份。3、正确执行特殊病人身份识别。4、床头卡、手腕带信息准确完整。5、护长能按要求杳对医嘱。3、杏护士执行医嘱情况4、查阅资料5、提问1名护丄特殊病人身份识别制度。2、护士操作过程未使用两种以上身份识别方法，扣1分/例.3、护士对特殊病人身份识别方法未掌握，扣0.5分/人4、病人缺手腕带、床头卡或者信息错