附件：评价机构工作总结

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1、附件2:评价机构工作总结机构名称资质证书编号机构地址联系人联系电话传真T作概况：（另加页）存在的主要问题：（另加页）机构变更情况（包括变更法人名称、地址、法定代表人、技术负责人以及其他安全评价人员等）:工作建议：机构代表人签字：机构盖章：年月日报表（一）：机构基本条件保持情况汇总表)内容基本情况备注机构性质注册资金法人代表姓名法人代表从事安全工作时间法人代表安全培训证书编号培训机构名称现有专职安全评价人员数量现有兼职安全评价人员数量现有咼级专业技术职称或者注册安全工程师资格、并且从事安全工作3年以丄的人员数量其中煤炭院校毕业的专业技术人员其中相关院校毕业

2、且从事过煤炭工作的人员0技术负责人姓名1技术负责人评价人员资格证书编号2技术负责人从事安全工作时间3技术负责人职称机构名称（盖章）:资质证书编号:填表日期:4技术负责人参与安全评价项目数量报表（二）：业务范围保持情况汇总表专职评价人员资格证书编号所学专业毕业院校备注机构名称（盖章）:资质证书编号:填表日期:业务范围保持情况汇总表（续）兼职评价人员资格证书编号所学专业毕业院校备注报表（三）：机构3年工作业绩汇总表评价项目名称项目类别项目投资额（预评价、验收评价需填写此项）参加项目的安全评价人员机构名称（盖章）：完成的评价项H总数：共项；其中：预评价资质证书

3、编号:填表日期:项；验收评价项；现状评价项;（可另加页）报表（四）：年度安全评价人员工作业绩记录表姓名丨丨证书编号丨填报日期主要工作业绩评价项目名称承担的主要工作服务机构意见：（评价机构要对评价人员进行详细的评价）年月日（盖章）（可另加页）报表（五）：安全评价人员变更情况明细表序号姓名资格证书编号专业参加继续教育情况由某机构调入（调往某机构）备注注：1・参加继续教育情况：培训机构名称、培训时问