感染性腹泻的治疗选择与放弃

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1、感染性腹泻的治疗：选择与放弃第二军医大学长征医院—上海200003缪晓辉感染性腹泻一直是严重的公共卫生问题，其严重性不仅表现在极高发病率、高死亡率、影响儿童生长发育、有暴发流行的危险性、经济和社会负担严重等，还表现在临床治疗方面欠规范和临床医生的认识存在误区。少数“肠道门诊”对于因“急性胃肠炎”就诊患者的抗生素使用率接近100%,黄连素和喳诺酮类抗生素成为所谓“协定处方”；抗动力药物也常常被不加选择地普遍应用；腹泻伴发热者使用糖皮质激素的比例不小。与滥用抗腹泻药物相反，补液疗法却没有得到足够重视。中华医学会感染病学分会正组织国内专家制定我国第一个“成人急性感染性腹泻诊治指

2、南”，相信“指南”的出台会对正确诊治腹泻症有裨益。本文就当前抗腹泻药物治疗方面存在的问题，阐述如何合理和规范使用抗腹泻治疗药物。一、感染性腹泻的危害及负担发展中国家每年发生腹泻事件达20-40亿次，就全球而言，平均每年每人可能发生一次腹泻，其中绝大多数是急性腹泻。而急性腹泻中，感染性腹泻的比例约占90%。全球每年有1千5百万5岁以下儿童死亡，其中肺炎和腹泻是主要的致死原因。急性腹泻带来的缺工、缺课、住院、病休，以及旅行者腹泻导致的改变旅行计划和耽误公务等问题，给社会带来了沉重的负担。不仅如此，近年来逐渐认识到，感染性腹泻会导致儿童营养不良，继而导致儿童发育障碍。研究结果表

3、明，幼年反复腹泻和肠道寄生虫感染，7岁儿童的身高将减少&2厘米；2岁之前反复腹泻可导致IQ下降10分；9岁以前儿童因为经常腹泻而延迟入学时间平均达12个月；还有报告表明，腹泻有可能减少平均预期寿命。我国疾病预防控制中心年度传染病监测结果显示，我国感染性腹泻的发病率明显下降，但是包括甲类传染病霍乱在内的各种感染性腹泻依然是我国公共卫生突发事件中需要引起高度重视的问题,比如2008年海南省某高校就曾发生校园内霍乱暴发流行。2010中国上海世博会开园以来，园区内每天因病因伤就诊的游客中，感染性腹泻占据近1/3,成为世博会安全的一个重要关注点。%1.对抗腹泻治疗认识上的误区过去和

4、目前，对感染性腹泻的治疗一直存在着认识上的误区，由此带来的用药不当和治疗过度都普遍存在。具体表现在以下几个方面：（1）滥用抗生素。腹泻患者滥用抗生素的现象十分严重，不亚于上呼吸道感染、哮喘和不明原因发热者滥用抗生素。在我国很多医院的所谓“肠道门诊”（应该称之为“腹泻病门诊”）就诊的患者，使用抗生素（主要是喳诺酮类抗生素）的比例接近100%。实际上病毒性胃肠炎、由毒素引起的胃肠炎、轻度细菌感染引起的腹泻一般是不需要抗生素治疗的。（2）不重视纠正水、电解质紊乱。长期以来，抗腹泻治疗的误区不仅仅表现在滥用抗生素，还表现在重视“止泻”治疗而忽视补充液体和纠正电解质紊乱。事实上，补

5、液应该是治疗急性感染性腹泻不可缺少的手段。（3）止泻药物的滥用。多种治疗措施可以达到止泻的目的，“止泻”的意义在于减少腹泻频率、降低腹泻物的排量、缓解腹泻相关症状以及减少腹泻迁延时间。补液可以达到上述目的，保护和营养肠粘膜、抑制肠上皮细胞分泌同样可以达到上述目的。相反，滥用抑制肠蠕动的药物，可能会短暂减轻症状，最终不仅不能减轻腹泻，还会产生不良后果。（4）功能性腹泻误治。以肠易激综合征（IBS）为代表的功能性腹泻属于慢性腹泻，随着对这类腹泻症的认识的不断加深，欧美报道其在成人的发病率达10%-20%,我国报道接近10%。不少患者往往表现为急性腹泻，或者自认为饮食不当、肠道

6、感染。临床医生常常忽视追问病史，而按照急性腹泻甚至是急性感染性腹泻处理。（5）忽视基础疾病的治疗。比如糖尿病患者不仅易发生感染性腹泻，而且由于血糖控制不佳，肠腔渗透压增加、肠道菌群改变、肠道神经病变导致肠蠕动的改变而发生腹泻，甚至少数患者正是因为频发腹泻而被发现患有糖尿病。免疫功能低下患者引起的腹泻的治疗不同于免疫功能正常者，比如HIV感染者，感染性腹泻是最常见的机会感染，因此,HIV感染者一旦出现难治性腹泻，既要积极治疗肠道感染，更需要重视艾滋病的免疫重建。（6）抗生素相关腹泻（AAD）处理不当。该腹泻症已经作为一个严重的临床问题被提出，既往多认为是严重的医院感染，实际

7、上社区感染也很普遍。其中艰难梭菌感染最常见。由于确诊困难，常常被误治，主要表现是追加使用抗生素，反而使病情加重。三、“对抗腹泻治疗要做出正确选择”抗腹泻治疗药物的使用，在同一类药物或同一种疾病状态下，有时很难简单地用适应证或禁忌证来描述，所以采用“选择”或“放弃”似乎更为合理。1•补液治疗。自1978年WHO和UNICEF推荐的口服补液盐（ORS）疗法（ORT）作为首选疗法后，在临床上使用30余年来，使得患急性腹泻的儿童死亡人数从每年450万下降到180万，是抗腹泻治疗的革命性进步。调查显示，各国口服补液盐应用的覆盖率与腹泻死