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1、拉米夫定所致YMDD变异的个体化治疗【关键词】YMDD;拉米夫定;个体化随着拉米夫定的广泛应用和应用吋间的延长，病毒变异的问题H益突出，不同肝病患者出现病毒变异后情况不同，因此，应给予不同的治疗对策。1资料与方法1.13例患者均为在我科住院治疗的乙型肝炎病例。肝功能使用全jiff自动生化分析仪检测，乙型肝炎病毒(IIBV)标志物采用微粒子酶免荧光分析法检测，HBVDNA采用荧光聚合酶链反应(PCR)定量检测，YMDD变异采用限制性内切酶长度多态性(IFLP)分析法检测。1・2病例1某男，38岁，发现HBV感染14年，肝功能异常3
2、年,HBV复制指标阳性。诊断：慢性乙型肝炎。使用干扰素治疗效果不佳,遂于2006年7月开始服用拉米夫定，每R100mg,服用6个月后，肝功能恢复正常,HBVDNA降至1.24X103拷贝/ml,HBVe抗原(HBVeAg)降至67.30s/cOo服用30个月,于2009年元月出现病情反复，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升至512U/L,HBVDNA5.34X106拷贝/ml,HbcAgl99.27s/co,检测YMDD变异阳性。使用复方甘草酸昔、苦参素等治疗，效果不佳。于2009年4月停用拉米夫定，改用干扰素治疗。治疗一个月时患者A
3、LT一度升至598U/L,两个月时，ALT恢复正常,HbeAg降至20.25s/co,HBVDNA降至1.14X103拷贝/ml。症状消失，病情稳定。2009年10月检验示ALT正常，HBVDNA2.32X103拷贝/ml,HbeAg7.65s/co.1.3病例2某女，49岁,HBsAg阳性多年，ALT102U/L,白蛋白（Alb）34g/L,胆碱酯酶（CHE）3600U/L,凝血酶原活动度（PTA）62%,末梢血白细胞（WBC）、血小板（PLT）均减少，胃镜提示食道下段静脉轻度曲张，HBV复制指标阳性，诊断为乙型肝炎肝硬化代偿
4、期。2004年4刀开始服用拉米夫定，用药3个月ALT恢复正常，HBVDNA转阴。用药12个月出现HbeAg血清学转换，但ALT上升达220U/L,HBVDNA为2.28X107拷贝/ml。先后使用单磷酸阿糖腺昔（AraAmp）、胸腺肽、苦参素、甘草甜素等药物，疗效欠佳，乏力、腹胀等症状明显，ALT持续在100~200U/L之间,CHE降1380U/L,PTA55%,HbeAg始终阴性，HBVDNA在105~107拷贝/ml间，YMDD检测阳性，伴有野毒株感染。于2005年12月住院治疗，未停用拉米夫定，加用大剂量的复方甘草甜素（
5、160mg/d）抑制肝细胞炎症，al-胸腺素调节免疫功能，患者应答较好,肝功能好转。用药3个月，ALT、AST（天门冬氨酸氨基转移酶）均正常,CHE升至4124U/L,PTA68.6%,HBVDNA降至2.23X103拷贝/ml.复方甘草甜素逐渐减量至停药，病情无反复。出院后2个月复查ALT、AST均正常，CHE5352U/L,ALB40g/L,PTA82.1%,HbeAg阴性，HBVDNA2.28X103拷贝/mlo1・4病例3某男，52岁，发现HbsAg阳性、肝功能异常6年。诊断为慢性乙型肝炎早期肝硬化。2003年初开始应用
6、拉米夫定，早期疗效较好，IIBVDNA阴转，IlbeAg处于低水平。用药近2年，出现ALT升高，轻度黄疸，检测YMDD变异阳性，停用拉米夫定后1个半月，病情恶化，总胆红素（Tb订）147umol/L,Alb28g/L,CHE1478U/L,PTA35%,并出现腹水，腹腔感染，HBVDNA转阳（2.12X107拷贝/ml）,HbeAg231.6s/co,于2005年4月和12月先后两次在我科住院治疗，给予麟甲酸钠、苦参素、甘草甜素等药物治疗，病毒持续高水平复制，肝脏功能失代偿，黄疸不退，反复出现、腹水和感染，诊断为慢性重型肝炎。停
7、用拉米夫定7个月时复查YMDD变异阴性，由于其他药物无法控制病情，于2006年2月再用拉米夫定，用药2个月HBVDNA阴转，肝脏失代偿情况好转。用药1年后复查肝能ALT31U/L,Tbil47umol/L,Alb46g/L,CHE3132U/L,HbeAgl.71s/co,抗-Hbe阳性，HBVDNA阴性。2讨论2.13例慢性HBV感染者肝病程度不同，用药12个月~30个月出现YMDD变异,由于肝脏代偿功能及处理方法不同，所导致的结果也不同:2.1.1对于普通的慢性乙型肝炎,肝脏代偿功能较好者，出现YMDD变异病情反复后，可停用
8、拉米夫定，改用其他抗病毒治疗及有效的护肝治疗，以干扰素和甘草甜素类药物较理想。停用拉米夫定4〜6个月后，YMDD变异可能消失，再用拉米夫定治疗仍有效。2.1.2对于活动性肝硬化患者，如肝脏尚有部分代偿功能，无黄疸和并发症，可停药观察，应用单磷酸阿糖腺昔（AraA
