等级医院评审检查的内容

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1、1.查看身份标识及查对制度2.抽査门诊患者身份标识是否按制度实施3.抽查住院患者身份标识是否按制度实施4.抽杏运行住院病历身份唯一标识记录是否准确5.查看患者是否使用腕带管理6.抽查护士身份识别方法7.在重点部门使用PDA系统等核对患者身份&查看“三查七对和床边两人核对制度”的资料9.所查单元失抽考一名护士对“三杳七对和床边两人核对”制度及流程的掌握情况10.现场抽杳护士“三杳七对和床边两人核对制度”的核对方法11.查看病区“三查七对和床边两人核对制度”改边•措施12.查看病区改进措施成效13.查产科、儿科、手术室、ICU、急诊

2、等转科患者身份识别和交接制度、流程14.现场抽查病区患者转科交接记录15.现场抽杏患者身份标识，查护士核对患者身份的方法16.抽查病区使用腕带情况17.抽杏1〜2名护士对患者身份识别方法的掌握情况18.查看持续质量改述记录19.现场查看患者腕带及条形码20.现场抽查医牛、护士口头医嘱相关制度拿握及执行情况21•现场查看医嘱执行情况及记录规范性22.查看危急值报告制度23.现场查看危急值执行情况24.杳看手术患者术前准备相关制度及执行内容25.査看手术部位识别标示相关制度与流程26.查看1〜2名病人标记情况27.抽杏重点科室医生、

3、护士（各一名）的洗手28.查看麻醉药品、粘神药品、放射性药品、医疗丿IJ毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品管理、使用规章制度29.抽杏1〜2名医护人员麻醉药品、精神药殆、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药吊管理、使用规章制度30.查阅高浓度电解质、听似、看似等易淆的药品贮存与识别的规章制度31.现场查看包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有无明晰的“警示标识”32.抽查1〜2名护士对管理的要求知晓情况，是否具备识别技能33.抽查医护人员是否熟悉危机值管理制度的流程和工作流程34.接获危急值

4、报告的哭护人员填写记录木是否完整，患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生吋间及值班医生签名记录，有无追踪、处置及记录35.查看对患者跌倒、坠床相关制度，评估、记录与实施内容36.查看患者安全实际情况37.询问护士和患者知晓情况22.杏看患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度处置预案与工作流程23.查看压疮风险评估与报告制度、工作流程24.查看临床高风险患者的皮肤2~3名25.查看患者压疮报告表26.抽査2名护士对预防压疮的护理规范及措施27.查看医疗女全（不良）事件的报告制度与流程28.抽杏2名护士对流程的掌握情况29

5、.杏看“医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定”及“患者告知制度”30.抽查3~5名供护人员对患者参与医疗安全的认知，举例患者参与安全的策略31.抽查3〜5名患者对健康教冇的知晓情况，包括诊疗方案、病情自我观察、各项检查治疗的配介及注意事项、饮食、活动、服药等32.杳看医院有无患者参与医疗安全活动的相关宣传、讲座、培训等33.每护理单元询问2名护士，了解对负责患者的病情掌握程度34.每护理单元询问3名护士，了解各项治疗及护理落实情况35.抽杏2名护士对岗位职责熟悉情况36.每个护理单元询问2名护士对核心制度的知晓情况3

6、7.抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重人及特殊手术交接程序是否符介要求38.询问所在部门或护理单元的护理人员知哓本部门、本岗位的人员资质与履职要求39.现场询问护理人员对各级护理人员资质审核规定与程序40.询问护理人员对护理人员的资质、岗位技术能力及要求41.现场询问护理人员薪酬的相关制度、规定和具体执行方案42.询问护理人员岗位职业防护制度及医疗保他服务的相关规定43.查二线利三线值班制度44.查护理部制定护士人力调配方案或措施45.查询绩效考核方案，询问区护长，护士1人46.现场询问护士绩效考核结杲与评优、晋升、薪酬挂

7、钩47.抽杳1〜2个科室培训计划及组织实施情况48.抽査护理人员对优质服务目标及内涵的知晓率49.查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制50.现场抽查护士操作（基础或专科护理操作一项）51.抽查护理记录2份6&现场抽查卜2名护士医嘱查对制度与流程的内容，处置患者川药与治疗反应的制度与流程，化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度69.查看“发血报告单”有双人查对签名70.现场扌rtl杏护士1〜2名：输血操作、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程71.查看常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与

8、流程72.现场查看一名护士对常用仪器的使用73.查看病区护理健康教育工作指南74.抽查一名护士《病历书写基本规范》75•跟一个病区床边护理查房76.了解护理查房与会诊制度执行和落实情况77.到病房抽查1~2名高风险病人的安全措施落实情况7&査看有主动报告护理不良