肾病综合征并发症及防治策略

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1、肾病综合征并发症及防治策略关键词肾病综合征并发症防治策略感染肾病综合症（NS）病人易发生感染、免疫功能紊乱及营养不良，严重的皮下水肿及腹水也使致病菌易于侵入，并繁殖扩散。在应用大剂量免疫抑制剂后除可引起一般细菌感染外，还可导致严重的病毒感染、霉菌感染或结核血行播散，故应高度警惕。即使感染不严重，也常影响NS治疗疗效或使NS复发。因此，一旦发生感染就应及时选用敏感、强效、无肾毒性的抗微生物药物进行治疗，并加强支持疗法。对于经常发生感染者可配合应用免疫增强剂。但是，应用免疫抑制剂时不宜滥用抗生素（尤其是广谱抗生素）预防感染，以免导致霉菌双重感染发生。血栓及栓塞血栓并发症常发生于静脉，也可发生于动脉

2、。常见的静脉血栓为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。静脉血栓可脱落而导致肺栓塞。急性肾静脉主干大血栓（常见于膜性肾病）可出现典型临床表现，包括腰痛、血尿、尿蛋白增多及肾小球滤过率急剧下降等，B超发现患侧肾体积增大。但是慢性肾静脉分支小血栓，尤其已有侧支循环形成者，临床常无症状，不做静脉造影极难识别，这类临床无症状者约占3/4o动脉血栓可形成于肺动脉、脑动脉及肢体动脉，前两者可致命，后者常致肢体坏疽。血栓、栓塞并发症应重在预防。许多人主张血浆白蛋白<20g/L时即给予肝素，对膜性肾病更应如此。肝素可降低血浆黏度和红细胞变性，还有报道肝素有潜在抗醛固酮作用，可缓解患者临床症状［1］。常予肝素

3、钙50mg皮下注射，每12小时1次；也可予肝素钠25mg皮下注射，每6小时1次（肝素钠体内代谢快，4〜6小时作用消失，因此必须小量反复注射）。皆需使凝血时间（试管法）达到正常2倍。还可配合服用抗血小板聚集药（潘生丁300〜400ml/日或阿司匹林50〜100ml/0）o一旦血栓、栓塞发生，应及时给予尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶激活剂（tPA）溶栓，越快越好，6小时内效果最佳。还需应用抗凝药，并需持续抗凝半年以上，若半年以上NS仍未缓解，还应继续用药。长期抗凝以口服抗凝药（如华法令及其他双香豆素类制剂）较方便，应密切监测凝血酶原时间，也应使其达到正常2倍。溶栓及抗凝治疗均需避免药物过量出血。高脂

4、血症及并发症NS时高脂血症可引起许多重要并发症：①促进动脉粥样硬化，导致心血管病，是肾脏病各个阶段死亡原因［2］。②血栓形成。③LDL及脂蛋白（a）对肾小球系膜细胞有刺激或毒性作用。1982年Moorhead等［3］提出高脂血症是肾小球硬化的独立致病因素。只要估计NS难以迅速缓解（如激素抵抗性NS）、脂代谢紊乱要持续较长时间，降脂治疗就应尽早开始。虽然NS缓解前其脂代谢紊乱无法完全矫正，但降脂治疗仍可减轻高脂血症，从而减少并发症。血清胆固醇增高为主者，应首选軽甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂治疗。这类药物能明显降低总胆固醇、LDL和VLDL,升高HDL,并轻度降低甘油三脂，惟对脂

5、蛋白（a）无作用。现常用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，均每日晚餐时顿服。该类药若与去胆汁酸药物（如消胆胺或降胆宁等）并用，降脂效果会更好，但不宜与纤维酸衍生物并用，否则会出现严重肌病及肝损伤。治疗NS时若与环胞素并用，此类药用量要小，以免加重其毒性。此类药与双香豆素类药并用时，双香豆素类药要减量，因此类药可增加其抗凝效果。近年，又出现一种新的HMG-CoA还原酶抑制剂氟伐他汀，其最大优点为循环中无该药活性代谢产物，故与其他药物（纤维酸衍生物、菸酸砲素、双香豆素类药）均无相互干扰作用，用药安全。血清甘油三脂增高为主时，应首选纤维衍生物治疗。这类药能明显降低甘油三脂及VLDL,并中度升高HDL。这

6、类药包括氟贝丁酯、古菲贝齐及苯扎贝特等。现常选用苯扎贝特,除不良反应小外，有报道此药还能降低血清脂蛋白（a）,但仍需验证。此类药不宜与HMG-CoA还原酶抑制剂并用（氟伐他汀例外），以免导致严重肌损伤。NS时药物结合蛋白减少,游离态药物血浓度增高，可使此类药肝毒性增加（吉菲贝齐尤明显），故NS病人需减量使用。药物需配合饮食治疗才能获最佳降脂效果。膳食应选择少含饱合脂肪酸及胆固醇，而富含多聚不饱合脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油）及辎醇（向日葵油、米糠油和菜籽油富含笛醇）的食物，并应适当增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类鉄皮等）。低蛋白血症及营养不良由于大量蛋白质从尿中丢失，NS时机体常呈负氮平衡，久

7、之便出现低蛋白血症及营养不良。严重低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血浆内水分外渗，造成组织水肿及体腔积液，部分病人因此导致有效血容量不足、血液黏稠度增加，加之低蛋白血症使血小扳聚集，而诱发血栓；药物结合蛋白减少，可使游离态血药浓度增加，而使药物毒性增加，游离态药物易被排泄或降解，又使药物疗效减低；金属结合蛋白及维生素D结合蛋白减少，可导致铁、锌、铜缺乏及钙磷代谢紊乱；营养不良可使小儿生长发育延迟，