脑外伤后脑积水治疗探析

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1、脑外伤后脑积水治疗探析【摘要】外伤性脑积水是颅脑损伤常见并发症之一，脑室-腹腔分流术是有效的治疗方法。本文通过对2004年3月到2010年9月我院收治的42例外伤性脑积水患者临床资料进行分析，并结合实践探讨其发生机制、防治措施及预后，以提高对本病的重视和正确的处理。【关键词】颅脑外伤；脑积水；脑室-腹腔分流术1临床资料1.1一般资料本组男36例，女6例，年龄1-65岁，平均46岁。其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿5例，脑内血肿12例，广泛脑挫裂伤19例；伤后的Glasgow(GCS)评分,GCSW8分37例,GC

2、S9〜12分5例。伤后行开颅血肿清除或减压术33例，保守治疗9例。1.2临床表现及影像学特征本组6例急性发病者以伤后持续昏迷为特点,出现昏迷时为持续昏迷、或昏迷程度逐渐加重、或植物生存状态(PVS),11例患者虽行血肿清除或去骨瓣减压术，但骨窗压力仍较高，与术中所见的损伤程度不符,8例意识障碍程度改善不理想。17例慢性脑积水起病隐匿渐进，表现同一般脑积水相似，可出现行走不稳、尿失禁、智力或精神障碍［1］等。影像学检查所有病人均行头颅CT或MRI扫描示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，26例侧脑室无间质性水肿，

3、16例侧脑室周围特别是前角有明显的间质性水肿。2结果本组42例,6例行脑室外引流术，待病情稳定后再作分流术;其余36例均行脑室-腹腔分流术，术后14例意识障碍由昏迷转为清醒；16例术后2周神经系统症状显著好转；10例较术前有不同程度改善减压窗膨出消失;2例无效。其中7例恢复正常工作及学习；30例生活能自理，但有精神或机体等方面障碍的后遗症；4例丧失自理能力；1例死亡（后因肺内感染、全身衰竭而死亡）。其中出现癫痫发作8例（术前无癫痫发作），均药物控制良好。3讨论3.1外伤性脑积水的发生率与病因颅脑损伤后脑积水的发

4、生率报告差别很大，为0.7%〜90%[2]。过去用气脑造影方能诊断，发生率为21%〜36%，近年来用CT扫描方法诊断，发生率为1.3%〜8%[3]。有人报告伤后昏迷持续1周者，发生率高达90%,国内张蕴增等报告284例重型颅脑损伤中发生脑积水11例，占2.6%,本院发生42例外伤性脑积水，占同期总数2890的1.4%o脑外伤后脑积水发生率报告如此悬殊，主要是统计病例的基础不一。本组是将同期所有的颅脑损伤病例作为统计对象，其发生率为1.4%,而不是只包括重型颅脑损伤。脑外伤后脑积水尽管大多数发生于重型颅脑损伤，但

5、轻型病人也可以发生，本组有5例为这种情况。另外，颅脑外伤性脑积水发病率的不同与其诊断标准不同有关。外伤性脑积水必须与外伤后脑萎缩所致的脑室扩大相区别，因为脑室一腹腔分流术对外伤性脑萎缩的患者毫无意义。但直到今天，外伤性脑积水与外伤性脑萎缩尚无统一明确的诊断标准。脑积水的概念最早由Dandy等于1914年提出。随着认识的深入，现多认为外伤性脑积水的病因常见有以下四种：①颅内血肿压迫阻塞了脑脊液的循环通路；②颅内血肿或水肿压迫了静脉窦，影响了脑脊液回流；⑧蛛网膜下腔出血是外伤性脑积水的重要病因，它阻塞了脑脊液的循环

6、通路，蛛网膜绒毛被红细胞填塞致脑脊液吸收障碍；④颅内血肿破入脑室致脑脊液循环障碍从而引发脑水。3.2临床表现与诊断外伤后脑积水有急性、慢性两种。急性脑积水发生在伤后数小时到2周内，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致，常表现为进行性颅内压增髙显著，一般脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，虽经多方治疗，但意识恢复欠佳，常易误诊为迁延性昏迷或植物人。慢性脑积水发生在伤后3周以后，多因蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等所致，常以脑脊液吸收障碍为主。由于脑脊液的积蓄

7、造成脑室内静水压升高，脑室进行性扩大脑萎缩加重而致进行性痴呆，步态不稳，反应迟钝及行为异常，偶尔尚有大小便失禁、癫痫、情感自制力减退等。CT改变有别于一般脑积水，其主要表现：①两侧侧脑室扩大，尤以额角扩大最为明显，第三脑室扩大，但第四脑室扩大不明显，呈幕上脑积水征象，本组36例属此类型。②很少有脑皮质萎缩的征象，一般脑室扩大重于脑池扩大；③在有脑皮质萎缩的患者经分流术后，脑室可见缩小，但皮质萎缩无明显变化,本组1例NPH可见此改变。④脑室周围可出现低密度区，这是高压下继发性CS移动的结果。此外，癫痫的发生一般与

8、脑室置管和感染有关。MR是诊断外伤性脑积水最好的神经影像学方法。3.3治疗及常见并发症脑室-腹腔分流术是目前常用治疗脑积水的方法之一，它同时适用梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水，具有疗效肯定、手术创伤小等优点。对于交通性脑积水、颅内压不高的患者，如存在侧脑室周围间质性水肿，也应该施行分流手术。对于脑萎缩所致的脑室扩大、颅内压不高、脑室周围无间质性水肿的患者，不易施行分流手术。