腰大池持续引流术在神经外科中的应用

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1、腰大池持续引流术在神经外科中的应用杨岳炜，陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500)[关键词]腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症腰大池持续引流(LCFD)是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现在神经外科中得到广泛应用。随着科学的进步，人们对腰大池持续引流术在神经外科各方面的应用进行了深入的研究，现将腰大池持续引流术的研究综述如下。1腰大池引流术的适应证1．

2、1脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊液耳鼻漏早期治疗包括应用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休息并床头抬高20。一3O。等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并加压包扎。脑脊液漏如果经6—8d以上保守治疗元效，就成为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促进漏口愈合⋯。一般置管以1周为宜，最

3、好不超过2周，超过2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管。脑脊液漏停止后夹闭引流管24h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性。1．2脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治

4、疗及预后的关键】。有资料表明-61，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后24—72h可行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血清除，脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时，则立即停止使用尿激酶，并夹闭脑室外引流管24h，若无急性颅内压增高、脑积水等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般7—10d，不超过14d，待血性脑脊液变清后即可拔除。1．3蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或脑外伤后，在颅内压突然增加的因

5、素已解除、颅内高压已得到控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合功能的康复。有文献表明，术后早期(术后24h内)行腰大池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预后。_9]。1．4颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明。。，应用持续腰大池引流脑脊液

6、加鞘内注药，配合全身应用敏感抗生素是治疗颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养及药物敏感实验为依据，尽可能选用相对窄谱的抗生素，以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速度、逐次增量为宜，通常给药量为静脉日用量的1／10—1／20为宜，可用1O～20ml0．9％NaC1溶液稀释后鞘内注射，1～201／d，操作完毕后夹闭引流管，4h后开放。对于不能确定病原体或G菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林

7、金黄色葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘内注射。1．5进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：①积液腔外引流，于术后48～72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；②采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通；③置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通；④积液腔一腹腔分流；⑤必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。而腰大池持续引流，将脑

8、脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14]，持续腰大池引流是治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。1．6脑膨出的治疗：临床上脑