本申请书双面打印,连同附件盖骑缝章

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1、本申请书双面打印，连同附件盖骑缝章装订要求:胶装，一式两份，并附电子文档,编号：收件日期：（由区科创局填写）深圳市南山区自主创新产业发展专项资金创新研究机构组建资助项目（2012年度）验收申请书创新研究机构名称：中请单位（盖章）：单位地址：项目联系人：联系电话：手机：单位网址：Email：传真：屮请时间：年月—日南山区科技创新局制二O—三年填写说明一、申请书填写要求1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。2、请在申请书空格处填写数据或在选项的数字上打勾。3、申请书内各栏目不得空缺，无

2、内容时填“无”。单位名称需填写全称。4、高校、科研机构承担的创新研究机构申请验收也用此申请书，相关内容参照填写，无关内容填“无”。二、资金使用台账台帐填写说明1、指标解释人员费：指为直接参加项目研究开发人员支出的工资性费用。仪器设备购置：是指项目研究开发过程中所必需的专用仪器、设备、样品、样机购置费及设备试制费，请不要再填列资产折旧费。能源材料费：指项目研究开发过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。试验外协费：指项目开发过程中所发生的租赁费用、带料外加工费及委托外单位或合作单位进行的试验、加工、测试等费用。2、填表注意事项(1)•

3、注意区科创局资助资金与单位自筹经费投入的金额及用途必须与《合同》要求相符,如未达到《合同》要求金额或与《合同》要求用途不符，必须单列附件说明理由。(2).《合同》规定资金资助分阶段划拨的项目，资金投入台帐必须分阶段填报。(3).申报验收单位必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与单位明细帐所载内容一致，如验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。三、申报单位请备齐所有申报材料的电子文档及打印一式两份完整材料，签字盖章后送南山区科创局科技规划发展科(区委大楼11楼A1101室)。电话：26561905.26542821。声

4、明与保证本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》及相关实施细则，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：1.本单位所提交的项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。2.本单位依照验收办法和有关规定编制申报验收资料，公允地反映本单位的项目技术、财务情况，并依据本单位实际情况编制。本单位管理当局对申报验收资料的真实性、合法性和完整性承担责任。3.本单位没有

5、任何违反国家法律、法规以及项目合同规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。4.所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。5.本单位已研阅相关验收办法，清楚资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好科技经费管理、项目验收与绩效评估等工作。单位公章:法定代表（授权人）签字:一、单位基本情况单位名称创新研究机构名称通讯地址生产、办公面积单位员工人数其中：博士及博士后：人，硕士及研究生：人，木科：人，其他：人注册时间现有注册资本上一年度财务状况（万元）总资产销售收入净利润净资产总研发费用纳税总额国税固定

6、资产净值研发费用占销售额比例地税知识产权状况单位拥有知识产权状况（件）专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计%1.创新研究机构建设情况创新研究机构名称立项计划年度立项合同编号区科创局资助金额创新研究机构建设开始时间结束时间合同规定的验收时间项目应用行业01.电子信息02.软件03.航空航天04.光机电一体化05.牛物医菊和医疗器械06.新材料07.新能源与高效节能0&环境保护09.地球、空间与海洋10.核应用技术11.农业12.社会发展13.其它得到区科创局资助后，其他单位资助情况序

7、号资助单位资助金额资助吋间123项目建设情况总结摘要（1500以内）请从建设计划、技术路线、技术创新点、对外开放性、共享性、资金投入（含资助经费和自筹配套经费使川情况）、项II完成的经济与技术指标、社会效益及该机构的管理、服务制度是否健全，是否有规范、合理的收费标准及服务承诺等方面进行总结。创新研究机构建成后对外开放情况对外服务对象序号服务对象名称对外使用机时服务收入（单位：万元）对南山区屮小企业开放、共享前景情况技术/功能指标申请书中预计达到的技术功能指标目前达到的技术功能指标证明12345建设目标完成情况67经济指标申请书中的经济指标冃前达到的

8、经济指标证明1234567关于上述指标的补充说明三、创新研究机构建设资金使用情况(万元)1.实际总投资(1=2+3)中请吋