船舶名称申请书-青岛海事局

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1、船舶最低安全配员证书:申请书：样本山东海事局（处）：批注lylj：巾请书应用钢笔或签了笔书写，使用碳素或蓝黑墨水（不要便用圆珠笔、浅蓝墨水等）,字迹工整淸晰.填写正确完整。提交申请材料情况应交已交批注［MU10］:根据实际提交的材料,在相应文件名称后的“应交、已交”“口”内填“/。非应交材料或未交材料，在相应文件乳称后的“应交、己交”“口”内填“X”。根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现川请办理船舶最低安全配员证书。

2、屮诸单付1烟台胜利船舶公司申办人王大明联系电话（盖章）12345678/批注［MU2］:按工商营业执照或其它有效少份证明文书填写船舶所有人[2008年3月9日

3、]或外国籍船用1的承租人全称。船舶名称胜利8船籍港烟台呼号1BBRR总吨9000批注［y31：填写递交申谙的当犬H期.船舶种类散货船主机功率36OOKW航区沿海海区AI+A2批注［MU4］:填写船舶国籍证书注明阪牛•设备最大额定人数14机舱白动化程度1非自动化的船倂1呼号，没有的则填“一”。批注［MU5J:按船舶检验证书注明的填写。hMDSS设备情况1甚高频无线电话船舶所有人名称及地址烟台胜利船舶公司烟台市胜利路8号联系旳话12345678批注［MU6］:按船舶检验证书载明的情况填写，无载明情况的一律填写“非自动化”。懈舶经营人名称及地址烟台胜利船舶公司批注［MU7］:填写船舶检验证书注

4、明的设备情况。烟台市胜利路8号联系电话12345678批注［MU8J:填写船舶国籍证书注明的船舶经营人名称。船舶垠低安全配员如何适用相应标准的陈辺（包括船舶航程、连续航行时间;是否昼夜航行;GMDSS通用操作员的配备批注（y91：按《中华人民共和国船紡最低安全配员规则》及船舶实际航行情况提出配员方案建议。及对耍求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：该船航行烟台-大连航线，航程90海里，航速10节，连续航行时间9小时，不超过36小时，昼夜航行，配备兼职GMDSS通用操作员二名（或者专职GMDSS通用操作员1幺）。连续航行时间不超过36小时，建议减免值班水手1人，值班机工1人.建议甲板部配备

5、船长1人，大制1人，二副1人，三副1人，值班水手2人；轮机部配备轮机长1人，大管轮1人，二管轮1人，三管轮1人，值班机工2人；专职GMDSS通用操作负1人。（1）船舶国籍i正书口（2）轮机入籍证书（适用国际航行船舶）口（3）货船无线电证书或客船安全证书（适用国际航行船Ml）□（4）船舶检验簿（适用国内航行船舶）口（5）委托书及其身份证明口（6）船舶总布置图口（7）□（8）□注：1、在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖介同或者建造介同及交接文件、船舶技术和具他相关资料的副木。2、与国籍证书同时申请时nJ以免相同材料。中华人民共和国海事局制船舶最低安全配员证书申请书海事局(处)：―

6、民共和国船舶最低女全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。申请单位(盖章)申办人联系电话船舶名称船籍港呼号总吨船舶种类主机功率航区海区救生设备最大额定人数机舱自动化程度GMDSS设备情况船舶所有人名称及地址联糸电诂船舶经营人名称及地址联系电话船舶最低配员如何适用相应标准的陈述(包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案)：提父申请材料情况□□□□□□□□□□(1)船舶国籍证书及其复卬件(2)轮机入级证书及其复印件(3)船体入级证书及其复印件(4)无线电女全证书及英复卬件(5)设备安全证书及其复印件(6)乘客定额

7、证书及其复印件(7)船舶检验证书簿及有关内容复印件(8)配员减菟申请(9)申请人的合法身份证明文件及其复印件(10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)其他材料：注：1、在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造介同及交接文件、船舶技术和英他相关资料的副本。2、与国籍证书同吋申请时可以免相同材料。