计画申请书(新案)-产业升级创新平台辅导计画

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1、促進產業創新或研究發展貸款計畫申請書計畫名稱申請計畫基本資料計畫期間公司名稱通訊地址日至年月日（計個月）計畫主持人計畫聯絡人計畫總經費產業領域別計畫是否具備左列功能（可複選，若無則免填）承貸銀行聯絡電話聯絡電話千元傳真號碼傳真號碼貸款金額電子信箱電子信箱千元口金屬機電口民生化工口電子資諛2文化創意口流通服務□□□（含數位內容、網際網路）口技術服務具節能減碳（溫室氣體減量）功能之產品或服務屬因應氣候變遷影響而開發之產品（即掌握氣候變遷衝擊所開發之新產品）屬優質平價商品（即符合價格負擔得起（Affordable）.具適當的品質與功能（G

2、oodenough）、具機能性（Functional）增進生活品質（Accomplishqualityoflife）,並可拓展新興市場（如：中國、印度、印尼、越南…等）之產品。銀行分行聯絡人聯絡電話二、附件：1.促進產業創新或研究發展貸款計畫書（先送1份,待資格文件檢查通過後再送7份）2.最近3年財務資料1份（若為影本，請加蓋公司負責人章），下列資料擇一：口會計師簽證之查核報告書（含附註），或口會計師簽證之報稅報表，或口所得稅結算申報書影本同意書:1•申請人同意由財團法人中小企業信用保證基金及承貸銀行查詢本公司及負責人所有銀行存款帳

3、戶之票據信用、存款實績及往來情形。2•申請人同意由專案辦公室轉請審查會審查本公司提出之計畫書。3•申請人有義務回答各階段審查單位之審查意見。4•申請人同意依「促進產業創新或研究發展貸款要點」配合各主管機關進行計畫考核、變更及成效追蹤等作業。承諾書：1.於5年未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄、未有因執行政府科技計畫受停權處分而其期間尚未屆滿之情事。2.於3年內無欠繳應納稅捐情事、最近1年內無違反保護環境、勞工、食品安全衛生等相關法律或無違反身心障礙者權益保障法之相關規定屬情節重大者。3.申請人保證非銀行拒絕往來戶，且銀行貸款繳息還

4、本正常。4.申請人保證本計畫申貸之各項費用，如有政府補助款者，已先扣除之。不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權。以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符且正確無誤，並保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，如有不實願負一切責任，經濟部或經濟部委託之機構得駁回其申請或依職權終止契約，並追回已撥付之貸款。（請蓋公司及負責人印章）公司印鑑：負責人簽章：申請公司日期文號專案辦公室收件日期送件地址：10657台北市大安區信義路3段41-2號1（）樓經濟部工業局產業升級創新苹台計畫專案辦公室。聯絡電話：（02）

5、2704-4844；傳真：（02）2704-4860。（經濟部工業局廣告）公司基本資料表營利事業名稱：營利事業統一編號:負責人姓名身分證統一編號營業所在地實收資本總;設立日期：—年_月_日織：口股份有限公司口有限公司□合夥□獨資□其他股票（代號）：口公開發行口興櫃□上彳口上市（主要營業項目:主要出資人職稱姓名出生年月日學經歷其他投資事業員工狀況：目前員工人數共名（家族從業人員_名，職員_名，其他_名）營業場地：面積坪，□自有□租用，每月租金O金額單位：千元不動產項目座落所在地區段、地址地號建號地目構造持分面積（坪/m2）使用分區主要

6、用途時價他項權利金額單位：千元動產名稱摘要數量現值所有權人他項權利金額單位：千元最近年營業概況主要商品名稱銷量金額主要商品名稱銷量金額月平均進貨金額,購貨方式：口現金%口期票%口其他%,購貨至交款期間天。月平均銷售金額，銷售方式：□現金％□期票％□其他％,銷售至收款期間天。最近三年繳納營業稅：年，年，年，目前每月應繳納。金額單位：千元銀行往來銀仃名稱存款(年月日)借款(年月曰)種類帳號餘額種類額度餘額財務資料年月日年月日~年月日資產負債及資本損益概況現金及約當現金短期借款營業收入淨額應收票據、帳款及其他應收款業主(股東)往來(•)營

7、業成本存貨其他類流動負債註2營業毛利其他流動資產長期負債(-)營業費用固定資產淨額其他負債營業利益無形資產負債總額(+)營業外收入其他資產註1淨值總額(-)營業外支出資產總額負債及淨值總額本期損益金額單位：千元註：1.其他資產：扣除所得稅結算申報書「流動資產」、「固定資產」、「無形資產」科目後之資產總和。2.其他類流動負債：所得稅結算申報書「特別股負債•流動」、「其他金融負債•流動」、「應付款項」、「預收款項」、「其他流動負債」等科目之負債總和。建議迴避之人員清單（無則免填）公司名稱:資料日期:姓名任職單位職稱具體應迴避理由及事證（

8、請務必填寫）公司印鑑：負責人：註：本表僅於計畫申請時使用，計畫受理後不得變更本表內容，請審慎填列。