突出矿井鉴定申请和评审附加表格

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1、煤与瓦斯突出矿井鉴定机构资质申请和现场评审用附加表格按照“国家安全监管总局办公厅关于加强煤与瓦斯突出矿井鉴定机构监管的通知”（安监总厅规划〔2012〕87号）的相关要求，从事煤与瓦斯突出矿井鉴定的安全生产检测检验机构应提供的补充材料为附表1和附表2及其客观证明材料。现场评审组除按规定提交资质评审报告外，还应报送附表3和附表4。二O—二年六月二十九日姓名性別出生年月近期一寸照片户口所在地民族政治血貌学历专业毕业时间毕业院校工作单位用工类别合同年限单位地址邮政编码家庭地址邮政编码职称职务身份证号电子邮箱固定电话移动电话从事煤与瓦斯突出研,午知号、1午究与防治工作年限自他累计年登记类别□专家□苛业技

2、术人员从事煤与瓦斯突岀研究与防治工作经历时间研究课题或项目名称科研成果承担主要工作从事重大以上煤与瓦斯突出事故调査工作经历时间出故名称事故类别承担主耍工作接受国家安全生产检测检验资质认定技术服务机构组织的专业技术培训经历时间培训内容培训地点考核成绩所在法人单位确认意见盖章：年月日机构名称：填表时间：年刀口序号姓名性别出生年月学历专业职称登记类别从事煤与瓦斯突出研究与防治工作年限参加过重大以上煤与瓦斯突出事故调查次数具体科研成果项数接受承认的专业技术培训次数备注专家专业技术人员合II-审批制表由申请人完成日期：姓名：性别：出生年刀：学历：专业：技术职称：从事煤与瓦斯突出研究与防治工作年限：白年起

3、累计年参加过重人以上煤与瓦斯突出事故调查：次具体科研成果：项接受过承认的专业技术培训：次中请登记类别：□专家□专业技术人员屮请人（签名）：由评审专家在现场完成日期：是中请单位的专职技术人员是口否口具有与登记类别相应的技术职称是口否口具有与登记类别相应的学历和专业是口否口从事煤与瓦斯突出研究与防治工作年限符合规定是口否口参加过重大以上煤与瓦斯突出事故调查是口否口有具体煤少瓦斯突出科研成果是口否口接受过承认的专业技术培训是口否口熟悉煤与瓦斯突出鉴定标准、方法及规程是口否口有能力进行煤•瓦斯突出鉴定现场勘测、调研及检测工作是口否口了解有关设备维护保养及定期校准的规定,掌握其校准状态是口否口熟悉记录、

4、报告及其核查程序是口否口了解安全监管部门、煤矿安全监察机构对煤与瓦斯突出鉴定的管理要求是口否口需要说明的问题：推荐意见：□推荐为登记的类别：□专家□专业技术人员□暂不推荐评审专家（签名）：评审组长（签名）：日期:检测项目所用仪器设备设施材料名称量程是否满足标准要求精度是否满足标准要求是杏在检定有效期内是否完好备注煤层瓦斯压力一般设备、材料、仪表及工具（钻孔设备，压力表联接头、密封材料、测压管材等材料，压力表，手工封孔送料管等工具）胶囊（胶圈）一密封粘液封孔测压所需设备、材料、仪表及工具注浆封孔测压所需设备、材料、仪表及丄具煤的瓦斯放散初速度变容变压式测定仪（真空泵、玻璃管、二通阀、三通阀、固定

5、空间、试样瓶、真空汞柱计）等容变压式测定仪（真空泵、阀门、管路、固定空间、压力传感器、试样瓶、甲烷气源）分样筛天平漏斗、脱脂棉等煤的坚固性系数捣碎筒计最筒分样筛天平小僦、漏斗、容器煤样制备GB474《煤样的制备方法》中的设施、设备和工具GB477《煤炭筛分试验方法》中的设备GB/T482《煤层煤样采取方法》中的采样器具需要说明的问题：评审专家（签名）：评审组长（签名）：FI期：