第一站：病例分析指导模板

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1、病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病I大I和诱I大I有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过:（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过嫩史、手术史、传染病接触史。2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体

2、部分。）病例分析指导模板：本例初步诊断：（要写全）1・XXX2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、XXX2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染二咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+咼热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生

3、素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=肯壮年+咳血+午后低热+夜冋盗汁+抗牛素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心而区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核二结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年

4、有麻疹百H咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检杳一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=屮老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支■肺气肿■肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣咅+过皱史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发组+血气分析指标I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常…重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg—慢阻

5、肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓咅+呼吸咅消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦咅呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/约物治疗(1)看感染治疗：广谱抗生素或联合用药(2)抗结核治疗：早归全市连（早期

6、、适量、联合、规律、全程）(3)抗休克：扩容(4)控制咯血:垂体后叶素(5)解热、止咳、T•喘、祛痰(6)纠正酸碱平衡失调、肿瘤(1)手术治疗(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中约治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平卜•移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬咼V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3・V5局限前壁V5・V6前侧壁

7、II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%帅野IV级：心源性休克2、高血压=不同H三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140<903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰二颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限I

8、II级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）房心律绝对不等+脉短细