上海市民办中小学(幼儿园)筹设审批登记表

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1、筹设审批登记编号：上海市民办中小学（幼儿园）筹设审批登记表学校全称举办者审批管理机关申报日期：年月日8举办者类型和基本情况举办者类型单位(法人)办学个人(公民)办学合伙办学事业单位国企(或国有参股)民营企业民非企业社团或党派其他单位(法人)与个人合伙个人与个人合伙单位(法人)名称法定代表人注册资金万元地址联系电话审批(或登记)管理机关审批(或登记)起止日期帐户资金万元个人(公民)姓名户籍地址原工作单位及和任职情况联系电话现有资金万元拟设立学校情况学校名称联系电话传真号码办学地址邮政编码学校网址拟设学校的校董会负责人拟设学校的法定代表人拟设学校的办学

2、负责人姓名姓名姓名所在单位所在单位所在单位办学层次办学形式和类型办学范围招生对象开办经费(资金)万元开办经费数量和投资方式及来源开办经费(现金)投入办学(出资)者名称（单位或个人）出资额（人民币）资金来源帐户名称、开户银行、帐号万元万元万元投资办学的办学场地、教学设备等办学(出资)者自有产权租赁办学数量数量办学场地(占地)（亩）办学场地(占地)（亩）校舍面积(实际使用)（平方米）校舍面积(实际使用)（平方米）教学设备(价值)（万元）教学设备(价值)（万元）图书、资料图书、资料办公设备办公设备其他其他备注备注8决策机构构成职务姓名性别年龄国籍学历职称

3、教龄代表方原工作单位及职务专兼职董事长学校行政领导职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限校长专职教育教学管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限专职管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务主要任职经历拟聘任专兼职教师队伍课程姓名性别年龄教龄学历职称教师资格证书号码主要任教经历专兼职8拟设置课程拟设立学校的办学宗旨和发展规划举办者签章：年月日区（县）教育局审批意见：负责人（盖章）年月日8拟任学校校长（副校长）登记表姓名性别学历教龄出生年月身份证号码党派或社会团体任职情况家庭住址邮编联系

4、电话在拟设民办学校内拟聘任职务校长副校长主要工作经历起讫年月工作单位担任职务政治思想、业务水平和管理能力（由人事档案所在单位人事部门填写、单位盖章）　　　　　　证明单位(公章)_______________经办人_______________日期_____________8人事档案所在单位审核意见：单位（盖章）日期＿＿＿＿＿＿＿学校决策机构聘任意见：董事长（签名）：日期＿＿＿＿＿＿＿“校董会”成员备案表民办学校名称拟聘任身份(成员)（请打√）：法定代表人（）、董事长（）、校董（）、校长（）、教职工（）、举办者（）、其他（）；姓名曾用名民族政治面貌性

5、别联系电话出身年月身份证号码手机家庭住址邮编现任职工作单位及职务其他社会任职及职务主要任职简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职本人属非国家机关现职人员，具有政治权利和完全民事行为能力，无刑事犯罪记录，表现良好，愿意接受举办者聘任，同意担任（学校名称）_“校董会”成员，遵守学校章程，履行“校董”的职责，承担“校董”8的义务。本人签名：__________日期_____________所在单位或主管部门意见：证明单位(公章)_______________经办人_______________日期_____________附件1、身份证复印件2、户

6、口簿复印件拟任法定代表人申报表姓名性别民族政治面貌学历职称教龄出生年月户口所在地所属警署现家庭住址邮政编码原工作单位在拟设学校内担任职务手机号码寓电身份证号码主要工作经历起讫年月工作单位担任职务备注政治思想、业务水平及管理能力（由原单位人事部门填写、单位盖章）8证明单位(公章)_______________经办人_______________日期_____________附件1、身份证复印件2、户口簿复印件8