阜外医院体外循环科

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1、阜外医院体外循环科李景文内容提要体外循环水代谢紊乱和纠正体外循环中电解质代谢紊乱和纠正钾离子紊乱和纠正钙离子紊乱和纠正钠离子紊乱和纠正镁离子紊乱和纠正体外循环水代谢紊乱和纠正“水肿”水代谢的一般知识体液容量、分布水与溶质的运动水的交换体液的容量及其分布（一）新生儿水占体重75%一般成年男性水占体重60%女性体内水占体重50%极度肥胖和老年人水占体重40-45%体液容量及其分布（二）细胞内液(ICF)：在成人约占体重40%，即2/3的水在细胞内细胞外液(ECF)：约占体重20%，即1/3的水在细胞外间质-淋巴液：约占体重15%血管内液：即血浆占5%。脑脊液

2、、关节囊液及胃肠分泌液占1-2%体外循环中的水的紊乱和纠正CPB中水肿的发生CPB中水代谢的管理体外循环引发机体水肿的严重表现主要是各个主要器官的间质水肿。脑水肿：CNS并发症肺水肿：呼吸功能不全腹水：循环难以维持肾功能受影响肢体水肿等水肿的原因：主要是体外循环引起的SIRS还有包括：外科手术不满意体外循环预充不合理体外循环引起急性肾功能不全长时间体外循环转流体外循环中水肿的发病机制毛细血管静水压力过高毛细血管通透性增高肾脏排尿减少血浆胶体渗透压降低缺氧、低钠血症(一)毛细血管静水压力过高回流障碍：静脉引流管扭折、阻塞、插管过细或插管过深心功能不

3、全：术中缺氧、机械损伤或心肌保护不当微循环淤积：炎性介质释放、药物(二)肾脏排尿减少机制：有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶渗压+肾小囊内压）灌注压下降胶渗压过高囊内压增高ADH分泌增多醛固酮分泌增多(三)血浆胶体渗透压降低预充不当、血液稀释机械性破坏、异物、低温引起蛋白变性血管通透性增加，蛋白重分布(四)毛细血管通透性增高FDP补体PGE组织胺、激肽中性粒细胞弹性蛋白酶（五）缺氧、低钠血症低温时血红蛋白氧离曲线左移，血液氧释放能力降低冷刺激使血液流经动静脉短路，乳酸不断增加血液与异物接触产生内毒素，影响ATP产生，Na+-K+ATP酶运转

4、失灵，细胞内钠增多，钾减少，易引起细胞水肿（六）心内畸形矫正不满意主要是流出道疏通不满意，可引起左或右心功能障碍，出现体循环淤血水肿或肺水肿。体外循环水代谢的管理积极预防CPB中的水肿胶体预充组织有效灌注肾脏排水利尿减轻炎症反应维持酸碱平衡的稳定滤水（一）积极预防CPB中的水肿探视病人，及时发现异常情况管道系统的选用合理的预充计划稀释度不宜过大补充一定量的胶体：婴幼儿、营养状况差者预充原则：血红蛋白浓度、胶体渗透压是关键危重人群：老年患者（65岁以上）、低蛋白血症、婴幼儿15kg以下患儿（含新生儿）：库血+白蛋白（或FFP)（二）胶体预充常用的胶体

5、种类：血浆：紫绀、凝血机制差白蛋白：20%Alb10g=200ml血浆血定安、贺斯？右旋糖酐、706代血浆氟化物（人造血）：携氧能力强；排泄慢、价格昂贵（三）保证组织有效灌注提高灌注流量积极补充液体－过敏、出血等改善心功能：CVP，LAP及时调整插管或消除管道阻塞（四）肾脏排水利尿提高灌注压速尿：甘露醇：（五）减少炎性反应良好的体外循环设备避免术中过度血液吸引皮质激素白细胞滤器等（六）维持酸碱平衡的稳定监测血气，及时纠酸慎用葡萄糖液：血糖利用障碍；低钠、低氯血症应用乳酸林格氏液：乳酸盐的缓冲作用；电解质成分和血浆形似（七）滤水器的应用原理滤

6、出液成分意义不利之处目前临床应用方法Technique:DuringECCAoR.A.PumpConcentratorVen.Res.OxygenatorPumpTechnique:DuringMUFAoR.A.ClampPumpConcentratorVen.Res.OxygenatorPumpMUF的优点体外循环后有效滤除体内水分，15-20分钟.此装置在术中及术后均可使用.可有效改善体外循环后血流动力学.避免因小体重患儿术中液面难维持而无法进行超滤节约库血预充MUF缺点：耗时对机体温度的影响是一项新技术炎性介质大多数炎性介质的分子量是6,800to35

7、,000daltons.目前市场上进口血液滤过器的通透膜孔径是55,000-65,000daltons.二、体外循环中电解质代谢紊乱与纠正体液电解质的组成血浆:阳离子(50%)－主要为Na+、K+、钙离子、镁离子；阴离子(50%)－CL-、HCO-、磷酸氢根、硫酸根3组织间液：无蛋白质，电解质成分与血浆同细胞内液：阳离子－主要为K+、钙离子、镁离子、Na+；阴离子－主要为磷酸氢根、Pr-电解质的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡维持神经、肌肉、心肌细胞的静