申请人思想品行鉴定表

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1、申请人思想品德鉴定表编号:1申请人姓名：XXX性别：男工作单位：安徽医科大学第一附属医院2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：高等学校教师，临床医学4工作、政治思想表现工作积极，政治细想表现良好5热心社会公益事业情况热心社会公益事业6遵守社会公德情况遵守社会公德7冇无行政处分记录无8有无犯罪记录无9其他需要说明的情况无10鉴定单位（全称）安徽医科大学11鉴定单位地址安徽省合肥市梅山路81号电话0551-65161027邮编230023（单位）填写人（签名）：填写口期：年月口（加盖单位组织人事部门公章）附：认定机关联系电话：说明：1、表中第1—3栏由中请人填写；第4

2、-11栏由中请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。教师资格认定申请表名姓名工作单位安徽医科大学第一附属医院户籍所在地合肥市蜀山区三里庵派出所申请资格种类高等学校教师填表日期二零一五年六月屮华人民共和国教育部监制姓名XXX性别男/女2寸近期正面免冠照片民族次政治面貌党员/团员出生FI期1977年11月2日出生地安徽省合肥市毕业学校安徽医科大学所学专业临床医学最高学位医学学士最高学历大学本科现从济职业医生专业技术职主治医师通讯地址安徽医科大学第一附属医院邮编2

3、30032联系电话屯邮箱地址申请任教学科（课程）临床医学-外科学身份证号码本人简历时间单位职务证明人1995.9至199&7中学名称学生1998.9至2001.7高中名称学生2001.9至2005.7大学名称如安徽医科大学学生2005.7至今单位名称如安徽医科大学第一附属医院医生思想品德鉴定意见遵守宪法和法律，热爱教育事业,履行《教师法》规定的义务,遵守教师职业道德。身体和健康状况具有良好的身体素质和心理素质,无传染性疾病,无精神病史,适应教育教学工作的需要。修学教育学（高等合格或免试教育学）教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平《普通话水平测试等级标准》二级乙等或免试教育教

4、学能面力测试结果试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员公章会评议意见年月日教师资格认公章定机构意见年月日教师资格证书号码填表说明一、“木人简丿力”栏目从木人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照屮华人民共和国教育部或者省教育行政部门制定的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或街道办事处五、“现从事专业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、中请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况