医疗质量检查要求

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1、(十)医学影像管理：65、(4.18.1.1)医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。[C]1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3.X线摄影、超声检查提供24小时x7天的急诊(包括床边急诊)检查服务。1、查影像科及办公室。2、每款按均值扣分7[B]1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日

2、完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MR提供24x7天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。每款按均值扣分1[A]1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。每款按均值扣分266、(4.18.1.3)科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。[C]科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1、查放射

3、科、CT室、MRi室现场及相关资料。2、每款按均值扣分7[B]1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。每款按均值扣分1[A]1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。每款按均值扣分267、(4.18.2.2)定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求[C]定期对放射诊疗设备及其

4、相关设备进行校正和维护，技术指标和妥全、防护性能符合有关标准与要求。1、查影像科。2、每款按均值扣分7[B]1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。每款按均值扣分1LA]设备运行完好率＞95%.每款按均值扣分268、(4.18.3.1)医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。[C]1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通

5、报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。1、查影像科下属个专业科室及出院病历。2、每款按均值扣分7[B]1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。每款按均值扣分1[A]主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。每款按均值扣分269、(4.18.4.1)有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评

6、估。[C]1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分7[B]11.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。每款按均值扣分[A]有专人负责安全

7、管理工作，至少每季度有一次常观安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。每款按均值扣分270、(4.18.4.2)有受检者和工作人员防护措施。[C]1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分7[B]1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个

8、人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。每款按均值扣分1【A】1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.无放射安全(不良)事件。每款按均值扣分271、(4.18.5.1)有科室质量与安全管理[C]1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室1、查影像科现场资料及7小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。质