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时间：2019-11-29
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1、西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址就读学校班级职务政治面貌学业成绩健康状况既往病史心里状况品德情况有无不良嗜好父母情况父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话监护人姓名与儿童关系监护人地址监护人电话年级留守儿童成长记录表学期学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德——年级留守儿童家访情况记录表学生姓名：第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果其他——年级留守儿童“主题班会”情况记
2、载表第一次时间参与人员主题主持过程总结第二次时间参与人员主题主持过程总结＿＿年级留守儿童帮扶情况学生姓名帮扶人姓名帮扶措施：
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