医疗质量安全管理及持续改进

《医疗质量安全管理及持续改进》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、.第四章医疗质量安全管理与持续改进（评审要点合计：2456评价要素合计：6460）一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织

2、结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1.质量管理组织健全：⑴医院质量与安全管理委员会□有□无×2⑵医疗质量与安全管理委员会□有□无×2⑶护理质量管理委员会□有□无×2⑷伦理委员会□有□无×2⑸药事管理与药物治疗学委员会□有□无×2⑹医院感染管理委员会□有□无×2⑺病案管理委员会□有□无×2⑻临床用血管理委员会□有□无×2⑼设置质量管理专职部门□是□否⑽科主任领导下的科室质量管理小组□是□否2.医院质量管理组织架构图：□有□无⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构□是□否⑵能够体现院长是第一责任人□是

3、□否3.下列机构有明确的质量管理职责：⑴医院各质量与安全管理委员会□有□无⑵质量管理部门□有□无⑶科室质量管理小组□有□无4.院长定期组织召开或参加质量与安全管理会议：⑴每月一次□是□否⑵会议记录□有□无⑶会议记录完整□是□否1.资料查阅：⑴查阅医院三级质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责的文档。⑷查阅相关职能部门工作记录。2.调查访谈：访谈业务院长。..5.院领导定期进行医疗质量检查：⑴每季度至少一次□是□否⑵有检查记录□有□无6.医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每

4、月对医疗、护理、医技等部门进行质量教育与监管：⑴有教育相关资料□有□无⑵有监管记录□有□无⑶有改进措施□有□无评审要点：4评价要素：32【B】符合“C”，并1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.各委员会：⑴至少每季度开展一次工作□是□否⑵每次出席者至少为三分之二以上委员会成员□是□否⑶会议记录□有□无⑷会议记录完整□是□否2.医院有红头文件，明确院领导为相关委员会负责人：□有□无3.各质量相关委员按规定开展日常工作，有活动记录：□有□无4.各职能科室主任开展质量督导工作，有：⑴计划□有□无⑵记

5、录□有□无评审要点：2评价要素：81.资料查阅：⑴查阅医院各委员会会议记录。⑵查阅相关职能部门工作记录。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。1.医院的质量管理部门：⑴独立设置□是□否⑵专业配比合理（包括管理、医疗、护理学等专业）□是□否⑶专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比≥1：200□是□否2.有医院质量管理控制方案及三级网络体系□有□无评审要点：2评价要素：41.资料查阅：⑴查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况。⑵查阅医院质量管理控制方案。4.1.1.2【C】1.根据医

6、院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。1.医院质量管理总体目标□有□无2.科室质量管理工作计划□有□无3.院级质量及安全管理指标□有□无4.科级质量安全管理指标□有□无5.医院质量与安全管理考核方案□有□无1.资料查阅：⑴查阅医院全面质量管理实施文档；随机查阅5个科室质控工作管理文档。⑵..质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）。2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。3.定期分析医疗质量评价工作的结果。4.有履行指导、检查、考核的工作记录。6.职能部门对医疗质量关键环节

7、（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）定期进行监管：⑴至少每季度一次□是□否⑵有监管记录：□有□无7.职能部门对重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）定期⑴至少每季度一次□是□否⑵有监管记录：□有□无8.质量管理委员会：⑴有日常工作记录□有□无⑵定期分析质量考核评价结果□有□无⑶研究某一时期内医疗质量管理中存在的问题□是□否⑷提出改进措施□有□无9.质量管理相关部