上消化道出血查房记录

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1、.护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：2016-1-9主持人：moumou主讲人：上海中医药大学实习护生**参与人员：上海中医药大学实习护生***.****患者一般资料：姓名：张某某性别：男年龄：74入院诊断：消化性溃疡伴出血简要病史：患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱

2、予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。标准护理程序记录单日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止日期2016-1-3排便异常，黑便，与上消化道出血有关。患者5天内黑便消失。1.评估患者黑便的质量、原因、持续时间。2.监测患者24小时液体出入量，意识状态，生命体征，HB计数，血细胞比容等各指标以了解出血是否停止。3.患者需禁食1~3天，向患者以及家属解释关于禁食的意义，并做好口腔护理。4.黑便时，保持肛

3、周皮肤清洁，防止感染，保持床单位的清洁、干燥。患者主诉连续3天解黄色成形变一次。2016-1-8..5.遵医嘱给予补充液体和止血药物，并观察其用药的效果。2016-1-3体温过高：与出血坏死组织吸收有关。患者体温3天内逐渐恢复正常。1.评估体温异常的原因及程度。2.遵医嘱给与物理降温。并密切观察体温的变化，每4小时测患者体温。3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤，注意保暖，保持清洁干燥。6.必要时遵医嘱给与药物降温。患者体温下降到37°以下，自觉良好。2016-1-62016-1-4睡眠形态紊乱：与环境改变有关。患者3日内睡眠时间可达到6-7

4、小时。1.评估患者睡眠形态紊乱的原因和程度。2.提供有利于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持病室整洁，安静,关闭门窗，拉上幕帘等，减少刺激。3.做好入院宣教，给患者介绍病室环境制度及相关医护人员，让患者尽快地进入角色，熟悉环境和周围病友，让病人通过相互交流，减轻心理负担和压力，消除陌生感。4.睡前可听轻音乐，放松心情。5.必要时遵医嘱用药，注意疗效。患者主诉睡眠质量改善，可达到6小时左右。2016-1-7..2016-1-5营养失调：低于机体需要量与控制饮食有关。患者开放饮食3天内主诉食欲增加。1.评估营养失调的原因及程度。2.指导病人规律进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食，症状控

5、制后应根据医嘱逐渐恢复饮食。3.应选择营养丰富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纤维的食物，忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。4.为病人创造良好的就餐环境，以利于病人的进餐。5.鼓励患者晨起，睡前，进餐前后刷牙或漱口，保持口腔的清洁舒适，刺激食欲。患者主诉食欲增加。2016-1-82016-1-9活动无耐力：与贫血引起的组织缺氧有关。患者生活5日内基本能够自理且活动后无疲劳感，活动耐力增加。1.评估患者活动受限程度。2.告知患者注意卧床休息有利于止血，并采取舒适的卧位以保证休息和睡眠。3.病室保持地面干燥，防止患者下床活动时跌倒等意外事故的发生。4.根据病情制定合适的活动计划，以不感到疲

6、劳为宜。如床边，室内、走廊活动等，一旦出现不适应立即卧床休息，并通知医生。2016-1-9知识缺乏：与缺乏上消化道出血相关知识有关。患者2天内能复述上消化道出血相关知识。1.评估患者知识缺乏的程度及其文化程度。2.向患者及家属讲解本病的诱因，对于患者提出的疑问，有针对性的做出解释工作。..3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯，形成规律进食，避免刺激性食物。4.向患者家属发放健康宣教的资料，让患者系统了解上消化道出血的相关知识。2016-1-9潜在并发症：有再次出血的危险。患者在住院期间未出现并发症。1.密切观察生命体征、大便的色、质、量，记录出入量。2.告知病人及家属上消化

7、道出血的相关知识及诱因，以减少再次出血的危险。3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧，以免误吸，并立即通知医生。主持人（带教老师）提问及答案1.上消化道出血的临床表现是什么？答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热2.上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1.生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血