王兴禄___中西医妇科住院病历

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1、.....新沂市人民医院住院病历姓名：刘宗兰科室：中西医住院号:10355科室：120住院号：062402bi姓名：刘宗兰住址：白银区强湾乡强湾村八社性别：女单位：无年龄：52岁电话：15293048739民族：汉族入院日期：2010.12.2812:30籍贯：甘肃白银病史采集日期：2010.12.2812:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人职业：农民　可靠程度：可靠主诉：间断性下腹部疼痛3年，加重1周。现病史：患者近3年来无明显诱因出现下腹部疼痛，呈胀痛，伴恶心纳差，嗳气泛酸，无呕吐腹泻，经揉按及口服中西药（具体不祥）治疗症状略缓解。患者1周前因不慎受凉上症加重，伴有腰骶部酸

2、困，下腹坠胀，偶有白带量多，自服“消炎药”（具体不详）后，症状略缓解；为求进一步治疗，今日来我院门诊，以“1.盆腔炎2.高血压病”收住我科。患者自发病以来，精神食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：既往患有“高血压病”2年余，最高达160/98mmHg长期口服“罗布麻”，血压控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、伤寒、结核”学习参考.....等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无流行病区及疫区居住史，平素生活规律，无其他不良嗜好。婚育史月经史：13岁4～5/25～2850岁，月经基本规律，色暗红，量中

3、等，无痛经史。近3年来，出现带下量多，无明显腥臭。已婚，家庭和睦，爱人及孩子体健。家族史：其父母均患有高血压病，否认家族性传染病史。体格检查T:36.8℃P:80次/分R:20次/分BP:160/80mmHgW：58kg神志清，精神差，正常面容，色泽偏白，发育正常，营养中等，体型偏瘦，体位正常，姿势自然，语言清晰，语言强弱适中，无特殊体位。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无黄染、皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充

4、血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇无发绀，口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血学习参考.....，口角无歪斜，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。颈部对称，气管居中，颈软无抵抗，颈动脉搏动无增减，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。双肺触觉语颤无增减，叩诊呈

5、清音，呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动。腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝

6、、静脉曲张、胃肠蠕动波，触诊下腹部欠柔软，轻压痛、无反跳痛，不拒按，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物未查。脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。双膝关节无学习参考.....红肿、疼痛、压痛，无积液、脱臼，活动无受限，关节无畸形，下肢无水肿、静脉曲张，形状正常。指趾甲：指趾甲发青，有光泽。神经系统，感觉：痛觉、温度觉

7、、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-)，Babinski(-)，Gordon(-)，Chaddock　(-)，Kernig(-)。入院诊断：中医诊断：腹痛寒湿凝滞西医诊断：1.盆腔炎2.高血压病（2级中度危险组）医师:学习参考.....2010.12.2813:00首次病程记录患者，刘宗兰，