高血压的随访与管理

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1、高血压患者的随访管理工作方案1、目的及意义△监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。△评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。△促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。2、随访步骤和内容对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息

2、随访纪录。要求病人做好每年体检一次。3、分析疗效不佳的原因：（1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。（2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。（3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。4、继发性高血压（1）、治疗方案中未包括利尿剂（2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。（3）、促进患

3、者坚持降压治疗的常用措施：△尽量减少患者药费，简化就医内容。△大力提倡推广非药物治疗。△如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。△应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。△教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。△指导患者进行家庭血压监测。随访内容（1）项目血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容检测血压每3个月至少一次每3个月至少一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗6-

4、12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用3-6月后血压≥150/95mmHg时开始使用了解患者自觉症状测量BMI每6个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次检测空腹血糖每年一次每年一次检测血尿常规每年一次每年一次心电图检查每年一次每年一次检测肾功能每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动图检查每年一次每年一次建立健康档案录入随访内容录入随访内容随访内容（2）项目由上级医院转入患者的随访内容血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容检测血压每一个月

5、至少一次每3个月一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度执行上级医院的治疗方案建立健康档案录入治疗内容录入随访内容危险因素监测测量BMI每3个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次*检测空腹血糖每年一次每年一次⊕发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊了解患者自觉症状对照病历对照随访记录心电图检查每年一次每年一次检测血尿常规每年一次每年一次检测肾功能每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动图检查每年一次每年一次高血压患者的双向

6、转诊制度基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通，互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利回基层医院，从而减轻患者的就医负担。1、转诊原则△确保患者的安全和有效治疗。△尽量减轻患者的经济负担。△最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。2、转出（由基层医院向上级医院转诊）（1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊△合并严重的临床情况或靶器官的损害。△患者年轻且血压水平在3级以上。△妊娠和哺乳期妇

7、女。△发作性血压升高伴有心率快、多汗、怕热等情况。△双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。△血钾偏低，补钾后效果不明显者。△超声或CT检查发现肾或肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。△其它难以处理的情况。（2）对于随访患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊△规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。△血压达标患者，再度出现血压升高并难以控制。△血压波动很大，临床处理困难者。△在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。△患者服降压药后出现不能缓解或处理的不良反应。（3）高血压危象此类患者须就近做紧急处理，将血压降至

8、≦160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊。3、转入（由上级医院向基层医院转诊）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，有基层医院对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。△诊断明确。△治疗方案确定。△血压及伴随临床情况已控制稳定。高血压的一级预防一级预防的根本目的是避免或