“古田银耳”地理标志证明商标使用申请表

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1、“古田银耳”地理标志证明商标使用申请表申请单位：（公章）申请日期：古田县食用菌办公室制3申请须知一、申请人申请使用“古田银耳”地理标志证明商标及地理标志产品专用标志须提交以下资料：（一）古田银耳地理标志证明商标使用申请报告（含企业设备、厂房、技术、产品系列、市场分布及基地等情况介绍）及申请表；（二）企业工商营业执照复印件及法人代表身份证复印件；（三）商标注册证复印件；（四）食品流通许可证复印件；（五）全国工业产品生产许可证复印件(蔬菜、食用菌类)；（六）企业组织机构代码证书复印件；（八）条码证复印件；（九）税务登记证复印件；（十）产品产自特定区域的证明或购销合同；（十一）经法定检

2、验机构检验符合DB35/T1096—2011《地理标志产品古田银耳》地方标准的近期检验合格报告。以上资料均须加盖公章。二、申请人有委托加工情况，应同时提交受委托加工单位第一条（二）至（七）相关材料复印件并加盖受委托加工单位公章。“古田银耳”地理标志证明商标使用申请表申请单位（盖章）3地址邮编法人代表联系方式办公：手机：经办人（联系人）联系方式办公：手机：传真申请使用产品被委托加工单位地址邮编联系方式传真证件名称发证机关发证时间证书编号企业法人营业执照食品流通许可证全国工业产品生产许可证组织机构代码证产品标准注册登记证条码证税务登记证检验报告食用菌协会单位会员是□否□是否建立有备案

3、基地是□否□申请人现有注册商标商标注册号及有限期限备注3申请单位法定代表人签字：（公章）年月日股室初审意见：经办人：年月日分管领导审核意见：分管领导：年月日古田县食用菌办公室审批意见：（公章）负责人：年月日3