肥西县重点青少年群体基本信息采集表

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1、（乡镇、园区填写）一、基本信息姓名夏雨悦性别女出生FI期2003-10-3民族汉文化程度□耒入学□小学未毕业□小学毕业耒升学□初中未毕业□初中毕业未升学□高中或中专未毕业□高中或中专毕业未升学□其它健康状况□良好□一般□慢性疾病□肢体残疾□聋、哑或视力残疾的一种或儿种□智障或精神疾病□有重大疾病身份证号340122200310031725

2、联系方式监护人姓名夏邦金监护人联系方式147790905281户籍地安徽省合肥市官亭乡镇（街道、园区）马店村（社区）现居地安徽省合肥帀肥西县（市、区）官亭乡镇（街道、园区）马丿占村（社区）二、生活情况家庭经济状况在当地属于□富裕高收入家庭□一般收入家庭□低收

3、入家庭□贫困家庭监护类别□单亲监护口隔代监护口亲戚监护□同辈监护□其他寄养监护□无人监护监护人文化程度□文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大专以上对被监护人的态度□关爱□冷淡□一般父母是否均在外务工□父母均在外务工□父亲在外务工□母亲在外务工监护人主要责任□照顾日常生活□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品徳教育□其它父亲的文化程度□文盲□小学□初中□高中或小专□大专□人专以上母亲的文化程度□文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大专以上父亲在外务工时间□1年以内口1-3年口3-5年口5年以上母亲在外务丁时间□1年以内口1-3年口3-5年口5年以上在外务工的父（或、和母）大约多长时间和你联系

4、一次□一周□一个月□三个月□半年□一年□不固定□不联系多长时间没有见到在外务工的父（或、和母）2个月三、心理状况是否想念外出务工的父母□经常想念□偶尔想念□不想念父母外出务工对自己的影响□很大负面影响□对生活影响不大□更加坚强希望在外务工的父（或、和母）□一周□一个月□一年□无所谓有心里话最想对谁说□父亲□母亲□父母Z外的监护人□老师□同学朋友最希望和谁住在一記□父母□爷爷奶奶□兄弟姐妹□亲戚□同学朋友父母务工期间，你冇没冇受到□时常有□偶尔有□没有被别人欺负或伤害的匝庆1启□父母不在，缺乏保护口自己胆小怕事□别人故意挑衅□其它原因你内心冇压力吗□比较大□一般□没冇你喜欢交朋友□喜欢般□不喜欢

5、四、学习情况是杏□是□否未上学或失学原因□家庭经济困难供应不起□家庭认为上学不重要或无用不让上学□家庭岀现变故不让上□学习成绩碧考不上□学不进去不想上□想早点挣钱□被学校因为成绩差或表现不好劝退□被学校开除□其它原因学习□好□一般□差喜欢上V吗□喜欢□一般□不喜欢父母在外务工，学习中遇到的□老师□亲人□同学和朋友□其他人家里有人督促你的学习吗□有□没有监护人监管孩子的学习惜况□耍求严格□偶尔过问□基本不管监护人对孩子迟到、旷课甚至□坚决反对□放任自流□包容支持监护人主动与老师麻索洁况□经常联系□偶尔联系□不联系学校冇没冇举办过家庭教育□有□没有□不清楚有哪些不良行为□经常有课堂违纪行为□有抽烟

6、等不良行为□很少参加集体活动□经常撒谎欺骗老师和监护人□其它不良行为不良圧活行为习惯□懒散□不讲卫生□爱讲脏话□小偷小摸□早恋□其它五、动态信息本年度是否有单位组织或个人□基层党政干部□学校老师□工青妇等群团组织干部□社工□志愿者口其它公益组织提供了何种帮助□技能培训□心理疏导□生活资助□法律援助口法制宣传教育口结对帮扶□其它发生了何种变□趋好□趋坏帮教□一对一帮教□多对一帮教一、基本信息姓名梁文雅性别女出生FI期2004-12-05民族汉文化程度□耒入学□小学未毕业□小学毕业耒升学□初中未毕业□初中毕业未升学□高中或中专未毕业□高中或中专毕业未升学□其它健康状况□良好□一般□慢性疾病□肢体残

7、疾□聋、哑或视力残疾的一种或儿种□智障或精神疾病□有重大疾病身份证号34012220041205168

8、联系方式15255138448监护人姓名梁奇m监护人联系方式15255138448户籍地安徽省合肥市官亭镇乡镇（街道、园区）老庙村（社区）现居地安徽省合肥帀肥西县（市、区）官亭镇乡镇（街道、园区）老庙村（社区）二、生活情况家庭经济状况在当地属于□富裕高收入家庭□一般收入家庭□低收入家庭□贫困家庭监护类别□单亲监护口隔代监护口亲戚监护□同辈监护□其他寄养监护□无人监护监护人文化程度□文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大专以上对被监护人的态度□关爱□冷淡□一般父母是否均在外务工□父母均在外务工

9、□父亲在外务工□母亲在外务工监护人主要责任□照顾日常生活□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品徳教育□其它父亲的文化程度□文盲□小学□初中□高中或小专□大专□人专以上母亲的文化程度□文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大专以上父亲在外务工时间□1年以内口1-3年口3-5年口5年以上母亲在外务丁时间□1年以内口1-3年口3-5年口5年以上在外务工的父（或、和母）大约多长时间和你联系一次□一周□一个